说明：
为了方便您参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。
1. 起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。
2. 本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。
3. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本 表中勾选项可以在对应项打“√ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。
4. 本表 word 电子版填写时，相关栏目可复制粘贴或扩容，但不得改变要素内容、格式设置。例 如，多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况，可根据实际情况复制粘贴；需填写文字较多时， 可根据实际对栏目进行扩容等。
★特别提示★
诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格。
如果诉讼参加人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法 追究责任。 |
| 当事人信息 |
原告
（自然人） |
姓名：沈 ×
性别：男□ 女R
出生日期：19×× 年 × 月 ×× 日 民族：汉族
工作单位：无 职务：无
联系电话： ×××××××××××
住所地（户籍所在地）： 福建省惠安县螺阳镇 ×× 村 × 组 ×× 号
经常居住地： 同上
证件类型： 身份证
证件号码： ×××××××××××××××××× |
委托诉讼代理人 |
有R
姓名：李 ××
单位：福建省惠安县 ×× 法律服务所 职务：法律服务工作者
联系电话： ×××××××××××
代理权限：一般授权R 特别授权□ 无□ |
被告
（自然人） |
姓名：董 ××
性别：男R 女□
出生日期：19×× 年 × 月 ×× 日 民族：汉族
工作单位：无 职务：无
联系电话： ×××××××××××
住所地（户籍所在地）： 福建省惠安县螺阳镇 ×× 村 ×× 组 ×× 号
经常居住地： 同上 |
| 诉讼请求 |
| 依法判决董 ×× 偿还借款本金 10 万元及利息 12500 元 |
| 1. 本金 |
截至 2020 年 10 月 26 日止 ， 尚欠本金 10 万元（人民币，下同；如外币需特 别注明） |
2. 利息 |
截至 2020 年 10 月 26 日止 ， 尚欠利息 12500 元；
计算方式： 以 10 万元为基数， 自 2019 年 7 月 16 日起至 2020 年 10 月 16 日 止，按照年利率 10 % 计算。
是否请求支付至实际清偿之日止：是R 否□ |
| 3. 是否要求提前还款或 解除合同 |
是□ 提前还款（加速到期）□ / 解除合同□ 否R |
| 4. 是否主张担保权利 |
是□ 内容： 否R |
| 5. 是否主张实现债权的 费用 |
是R 费用明细：律师费、财产保全费（以实际发生为准）
否□ |
| 6. 是否主张诉讼费用 |
是R 否□ |
| 7. 其他请求 |
无 |
| 8. 标的总额（全部诉讼 请求金额的总和） |
112500 元（暂计至 2020 年 10 月 16 日） |
| 约定管辖和诉前保全 |
| 1. 有无仲裁、法院管辖 约定 |
有R 合同条款及内容：《借款合同》第十五条：“发生争议由被告所在地 人民法院管辖”
无□ |
2. 是否已经诉前保全 |
是□ 保全法院： 保全时间：
保全案号： 否R
（如申请诉讼保全，请另行提交诉讼保全申请及相关材料） |
| 事实与理由 |
| 双方签订《借款合同》，借期一年，沈 × 依约出借款项 10 万元，现董 ×× 已逾期还款 90 天，其应 偿还本金 10 万元及相应利息。 |
| 1. 合同签订情况（名 称、编号、签订时间、 地点等） |
2019 年 7 月 16 日，在原告住所地签订《借款合同》 |
| 2. 签订主体 |
出借人：沈 ×
借款人：董 ×× |
3. 借款金额 |
约定：10 万元整
实际提供：10 万元
提供方式：现金□ 转账R 其他： |
| 4. 借款期限 |
是否到期：是R 否□
约定期限：2019 年 7 月 16 日起至 2020 年 7 月 15 日止 |
| 5. 借款利率 |
利率R 10 %/ 年（合同条款：第 三 条） |
| 6. 借款提供时间 |
2019 年 7 月 16 日，银行转账 10 万元 |
7. 还款方式 |
到期一次性还本付息R 到期一次性还本□
按月计息、到期一次性还本□ 按季计息、到期一次性还本□ 按年计息、到期一次性还本□ 其他： |
| 8. 还款情况 |
已还本金：0 元
已还利息：0 元，还息至 年 月 日 |
| 9. 是否存在逾期还款 |
是R 逾期时间：2020 年 7 月 16 日至起诉时已逾期 90 天
否□ |
| 10. 是否签订物的担保 （抵押、质押）合同 |
是□ 签订时间： 否R |
| 11. 担保人、担保物 |
担保人： 担保物： |
12. 是 否 最 高 额 担 保 （抵押、质押） |
是□ 否R
担保债权的确定时间： 担保额度： |
| 13. 是否办理抵押、质 押登记 |
是□ 正式登记□ 预告登记□
否R |
14. 是否签订保证合同 |
是□ 签订时间： 保证人：
主要内容：
保证方式：一般保证□ 连带责任保证□
否R |
| 15. 其他担保方式 |
是□ 形式： 签订时间：
否R |
| 16. 其他需要说明的内 容（可另附页） |
无 |
17. 请求依据 |
合同约定：《借款合同》第三条、第八条等
法律规定：《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力若 干规定》第一条第二款、《中华人民共和国合同法》第一百零七条、第二百 零五条、第二百零六条 |
| 18. 证据清单（可另附 页） |
附页 |
| 对纠纷解决方式的意愿 |
| 是否了解调解作为非诉 讼纠纷解决方式，能 及时、高效、低成本、 不伤和气地解决纠纷 |
了解□ 不了解□ |
是否了解先行调解解 决纠纷的好处 |
1. 立案后选择先行调解的，可以很快启动调解程序。如不同意调解，法院 将依程序开庭审理案件，但可能需要经过较长一段时间的排期等待，且审 理、执行周期相对较长。
了解□ 不了解□
2. 选择先行调解，调解成功且自动履行的免交诉讼费用，申请司法确认的 不交纳诉讼费用，要求出具调解书的减半交纳诉讼费用。
了解□ 不了解□
3. 首次调解不成功，但仍有继续调解意愿的，可以选择更换调解组织和调 解员再进行调解。调解无法达成一致意见的，法院将依程序排期开庭。
了解□ 不了解□
4. 依照法律规定，调解具有保密性要求，调解过程不公开，调解协议未经 当事人同意不得公开。
了解□ 不了解□
5. 调解达成的协议具有法律效力，可以依照法律规定申请司法确认，具有 强制执行效力。
了解□ 不了解□ |
是否考虑先行调解 |
是□ 否□
暂不确定，想要了解更多内容□ |
