说明：
为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。
1. 起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。
2. 本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。
3. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本 表中勾选项可以在对应项打“√ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。
4. 本表 word 电子版填写时，相关栏目可复制粘贴或扩容，但不得改变要素内容、格式设置。例 如，多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况，可根据实际情况复制粘贴；需填写文字较多时， 可根据实际对栏目进行扩容等。
★特别提示★
诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格。
如果诉讼参加人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法 追究责任。 |
| 当事人信息 |
原告
（自然人） |
姓名：
性别：男□ 女□
出生日期： 年 月 日 民族：
工作单位： 职务： 联系电话：
住所地（户籍所在地）： 经常居住地：
证件类型： 证件号码： |
原告
（法人、非法人组织） |
名称： 南通 ×× 混凝土有限公司
住所地（主要办事机构所在地）： 南通市通州区川 ×× 镇 ×× 号 注册地 / 登记地： 南通市通州区 ×× 镇 ×× 号
法定代表人 / 负责人： 陈 ×× 职务：执行董事
联系电话： ×××××××××××
统一社会信用代码：×××××××××××××××××× 类型：有限责任公司R 股份有限公司□ 上市公司□
其他企业法人□ 事业单位□ 社会团体□ 基金会□
社会服务机构□ 机关法人□ 农村集体经济组织法人□
城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□
个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有R（控股R 参股□) 民营□ 其他 |
委托诉讼代理人 |
有R
姓名：袁 ××
单位：江苏 ×× 律师事务所 职务：律师
联系电话： ×××××××××××
代理权限：一般授权□ 特别授权R 无□ |
被告
（自然人） |
姓名：
性别：男□ 女□
出生日期： 年 月 日 民族：
工作单位： 职务： 联系电话：
住所地（户籍所在地）： 经常居住地：
证件类型： 证件号码： |
被告
（法人、非法人组织） |
名称：上海 ×× 集团建筑工程有限公司
住所地（主要办事机构所在地）： 上海市宝山区 ×× 路 ×× 幢 ×× 号 注册地 / 登记地：上海市宝山区 ×× 路 ×× 幢 ×× 号
法定代表人 / 负责人：黄 ×× 职务：执行董事
联系电话： ×××××××××××
统一社会信用代码：×××××××××××××××××× 类型：有限责任公司R 股份有限公司□ 上市公司□
其他企业法人□ 事业单位□ 社会团体□ 基金会□
社会服务机构□ 机关法人□ 农村集体经济组织法人□
城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□
个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有R（控股□参股R） 民营□ 其他 |
第三人 （自然人） |
姓名：
性别：男□ 女□
出生日期： 年 月 日 民族：
工作单位： 职务： 联系电话：
住所地（户籍所在地）： 经常居住地：
证件类型： 证件号码： |
第三人
（法人、非法人组织） |
名称：
住所地（主要办事机构所在地）： 注册地 / 登记地：
法定代表人 / 负责人： 职务： 联系电话：
统一社会信用代码： |
第三人
（法人、非法人组织） |
类型：有限责任公司□ 其他企业法人□ 社会服务机构□ |
股份有限公司□ 上市公司□
事业单位□ 社会团体□ 基金会□
机关法人□ 农村集体经济组织法人□ |
城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□
个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□ 参股□) 民营□ 其他 |
诉讼请求
（原告为卖方时，填写第 1 项、第 2 项；原告为买方时，填写第 3 项、第 4 项；
第 5 项至第 10 项为共同填写项） |
| （可完整表述诉讼请求；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写） |
| 1. 给付价款（元） |
2395801.28 元（人民币，下同；如外币需特别注明） |
| 2. 迟延给付价款的利息 （违约金） |
以 2395801.28 元为基数，自2020 年 6 月 8 日起按照年利率 6% 标准计算； 是否请求支付至实际清偿之日止：是R 否□ |
3. 赔偿因卖方违约所受 的损失 |
支付赔偿金 元
违约类型：迟延履行□ 不履行□ 其他□
具体情形：
损失计算依据： |
| 4. 是否对标的物的瑕疵 承担责任 |
是□ 修理□ 重作□ 更换□ 退货□ 减少价款或者报酬□
其他□:
否□ |
| 5. 要求继续履行或者解 除合同 |
继续履行□ 日内履行完毕付款□ 供货□ 义务
判令解除买卖合同R
确认买卖合同已于 年 月 日解除□ |
| 6. 是否主张担保权利 |
是□ 内容： 否R |
| 7. 是否主张实现债权的 费用 |
是R 费用明细：律师费 100000 元
否□ |
| 8. 是否主张诉讼费用 |
是R 否□ |
| 9. 其他请求 |
|
| 10. 标的总额 |
2558026.47（暂计至 2020 年 11 月 16 日起诉时） |
| 约定管辖和诉前保全 |
| 1. 有无仲裁、法院管辖 约定 |
有□ 合同条款及内容：
无R |
2. 是否已经诉前保全 |
是□ 保全法院： 保全时间：
保全案号： 否R
（如申请诉讼保全，请另行提交诉讼保全申请及相关材料） |
| 事实与理由 |
| 原被告于 2019 年 9 月 16 日签订《南通 ×× 项目商品混凝土买卖合同》， 约定被告向原告购买 GB××× 混凝土 ××× 吨，每月最后一日根据实际使用数量结账。质量异议期为收货后 15 日。原 告已经向被告交付金额为 9345801.28 元的混凝土，被告仅支付价款 6950000 元，尚欠 2395801.28 元。 |
| 1. 合 同 的 签 订 情 况 （名称、编号、签订时 间、地点等；如无书 面合同，请注明“无 书面合同”） |
2019 年 9 月 16 日签订《南通 ×× 项目商品混凝土买卖合同》 |
| 2. 合同主体 |
出卖人（卖方）： 南通 ×× 混凝土有限公司
买受人（买方）： 上海 ×× 集团建筑工程有限公司 |
| 3. 买 卖 标 的 物 情 况 （标的物名称、规格、 质量、数量等） |
GB××× 混凝土 ××× 吨 |
4. 合同约定的价格及支 付方式 |
单价 元；总价 元；
以现金R 转账R 票据□（写明票据类型） 其他□ 方式
一次性□ 分期R 支付
分期方式：每月最后一日根据实际使用数量结账 |
| 5. 合同约定的交货时 间、地点、方式、风 险承担、安装、调试、 验收 |
由卖方负责将混凝土运送至指定交付地点 |
| 6. 合同约定的质量标准 及检验方式、质量异 议期限 |
混凝土应符合 GB××× 标准，质量异议期为收货后 15 日 |
| 7. 合同约定的违约金 （定金） |
定金□ 元（合同条款：第 条）
违约金□ 元（合同条款：第 条）
迟延履行违约金R 银行同期活期存款利率 %/ 日（合同条款：第六条） |
| 8. 价款支付及标的物交 付情况 |
支付价款：6950000 元，逾期付款 元，逾期未付款 2395801.28 元
交付标的物：已交付金额为 9345801.28 元的混凝土；逾期交付 件，逾 期未交付 件 |
| 9. 是否存在迟延履行 |
是R 迟延时间： 逾期付款R 逾期交货□
否□ |
10. 是否催促过履行 |
是R 催促情况：2020 年 3 月 24 日、2020 年 5 月 13 日，先后通过发送催 款函件方式进行了催促
否□ |
| 11. 买卖合同标的物有 无质量争议 |
有□ 具体情况： 无R |
| 12. 标的物质量规格或 履行方式是否存在不 符合约定的情况 |
是□ 具体情况： 否R |
| 13. 是否曾就标的物质 量问题进行协商 |
是□ 具体情况： 否R |
| 14. 是否通知解除合同 |
是□ 具体情况： 否R |
15. 被告应当支付的利 息、违约金、赔偿金 |
利息R 62225.19 元 违约金□ 元 赔偿金□ 元
共计 62225.19 元（暂计至 2020 年 11 月 16 日起诉时）
计算方式：利息：2395801.28 元 ×0.06/365×158 日 =62225.19 元 |
| 16. 是否签订物的担保 （抵押、质押）合同 |
是□ 签订时间： 否R |
| 17. 担保人、担保物 |
担保人： 担保物： |
| 18. 是 否 最 高 额 担 保 （抵押、质押） |
是□ 担保债权的确定时间： 担保额度：
否R |
| 19. 是否办理抵押、质 押登记 |
是□ 正式登记□ 预告登记□
否R |
20. 是否签订保证合同 |
是□ 签订时间： 保证人：
主要内容： 否R |
| 21. 保证方式 |
一般保证□
连带责任保证□ |
| 22. 其他担保方式 |
是□ 形式： 签订时间：
否R |
| 23. 请 求承担责任的 依据 |
合同约定：《南通 ×× 项目商品混凝土买卖合同》第六条
法律规定：《中华人民共和国民法典》第五百六十二条、第五百六十三条、 第五百六十六条、第六百二十六条、第六百二十八条 |
| 24. 其他需要说明的内 容（可另附页） |
|
| 25. 证据清单（可另附 页） |
|
| 对纠纷解决方式的意愿 |
| 是否了解调解作为非诉 讼纠纷解决方式，能 及时、高效、低成本、 不伤和气地解决纠纷 |
了解□ 不了解□ |
是否了解先行调解解 决纠纷的好处 |
1. 立案后选择先行调解的，可以很快启动调解程序。如不同意调解，法院 将依程序开庭审理案件，但可能需要经过较长一段时间的排期等待，且审 理、执行周期相对较长。
了解□ 不了解□
2. 选择先行调解，调解成功且自动履行的免交诉讼费用，申请司法确认的 不交纳诉讼费用，要求出具调解书的减半交纳诉讼费用。
了解□ 不了解□
3. 首次调解不成功，但仍有继续调解意愿的，可以选择更换调解组织和调 解员再进行调解。调解无法达成一致意见的，法院将依程序排期开庭。
了解□ 不了解□
4. 依照法律规定，调解具有保密性要求，调解过程不公开，调解协议未经 当事人同意不得公开。
了解□ 不了解□
5. 调解达成的协议具有法律效力，可以依照法律规定申请司法确认，具有 强制执行效力。
了解□ 不了解□ |
是否考虑先行调解 |
是□ 否□
暂不确定，想要了解更多内容□ |
