刑事（附带民事）自诉状（拒不执行判决、裁定案）示范文本

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2025年6月，最高人民法院、司法部、中华全国律师协会联合印发《部分案件起诉状答辩状示范文本》。

刑事（附带民事）自诉状
（拒不执行判决、裁定案）

说明：
为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。
1. 起诉时需提供自诉人、被告人的身份证或户口本等身份材料，如无法提供被告人的身份材料，需提供被告人的联系电话、住址等信息。自诉人为单位的，需提供营业执照复印件，诉讼代表人身份证、在职证明等材料。
2. 委托律师为诉讼代理人的，需提供授权委托书、律师事务所公函及律师证复印件。
委托其他自然人为诉讼代理人的，需提供授权委托书、受托人身份材料、与自诉人关系的证明等。
3. 如果被害人死亡、丧失行为能力或者因受强制、威吓等无法告诉，或者是限制行为能力人以及因年老、患病、盲、聋、哑等不能亲自告诉，其法定代理人、近亲属告诉或者代为告诉的，应当提供与被害人关系的证明和被害人不能亲自告诉的原因的证明。
4. 证据材料需说明证据名称和来源，有证人的，需提供证人的姓名、住址、联系方式等；有多名证人的，请提供证人名单。
5. 自诉人由于被告人的犯罪行为而遭受物质损失，同时提起附带民事诉讼的，需填写本表附带民事部分有关内容。
6. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“√ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。
7. 本表 word 电子版填写时，相关栏目可复制粘贴或扩容，但不得改变要素内容、格式设置。例如，多自诉人、多被告人或多诉讼代理人等情况，可根据实际情况复制粘贴；需填写文字较多时，可根据实际对栏目进行扩容等。
★特别提示★
如果诉讼参与人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法追究责任。

当事人信息

自诉人（自然人）

姓名：
性别：男□    女□
出生日期：      年        月         日
民族：
出生地：
文化程度：
职业：                                       工作单位：
户籍地：住址：
联系电话：证件类型：证件号码：

自诉人（单位）

名称：
住所地（主要办事机构所在地）：注册地：
统一社会信用代码：

法定代表人：职务：	联系电话：
实际控制人 / 负责人：	职务：	联系电话：
诉讼代表人：职务：	联系电话：

诉讼代理人

有□
姓名：
单位：职务：联系电话：
（诉讼代理人为非律师的自然人，请增加填写以下信息）住址：
证件类型：证件号码：
与自诉人的关系：无□

法定代理人或代为告诉人

有□
姓名：
性别：男□ 女□
出生日期：民族：
文化程度：
职业：工作单位：
住址：
联系电话：证件类型：证件号码：
与自诉人的关系：无□

被告人（自然人）

被告人（单位）

名称：
住所地（主要办事机构所在地）：注册地：
统一社会信用代码：

法定代表人：职务：	联系电话：
实际控制人 / 负责人：	职务：	联系电话：
诉讼代表人：职务：	联系电话：

是否提起附带民事诉讼

是□ 否□

诉讼请求

1. 请求对被告人 ××× 以拒不执行判决、裁定罪追究刑事责任。
2.（提起附带民事诉讼的）请求被告人 ××× 赔偿因犯罪行为给自诉人造成的物质损失。 3.（其他请求）

事实与理由

1. 事实：
（1）自诉人认为被告人拒不执行的生效判决书、裁定书的案号、生效日期、作出法院的名称；
（2）自诉人向法院申请执行的情况（如申请执行的裁判文书涉及其他人员 / 单位，请写明相关人员 / 单位的姓名和联系方式）；
（3）被告人是否有执行能力；
（4）自诉人向公安机关或人民检察院提出控告的情况；
（5）公安机关或人民检察院的答复情况（如是否作出《不予立案通知书》或《不起诉决定书》，是否不接收报案材料等）；
（6）其他有关事实。
2. 理由（被告人涉嫌犯罪、承担附带民事赔偿责任的法律依据）：

证据清单（证据材料另附）

1. 自诉人申请执行的裁判文书。
2. 公安机关、检察机关不予答复的相关材料。
3.（提起附带民事诉讼的）证明因被告人实施拒不执行判决、裁定行为给自诉人造成物质损失的证据材料。
4. 其他证据材料。

具状人（签字、盖章）：日期：

刑事（附带民事）自诉状（拒不执行判决、裁定案）示范文本

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