【摘要】中天法律咨询网为您整理了《刑事（附带民事）自诉状（侮辱案）实例示范文本》的相关内容，希望对您有所帮助。由于每个案件的情况和证据不同，具体结果可能有差异。建议您咨询专业律师，仅需3~15分钟即可获得权威解答！

2025年6月，最高人民法院、司法部、中华全国律师协会联合印发《部分案件起诉状答辩状示范文本》。
刑事（附带民事）自诉状
（侮辱案）实例示范文本
 
说明：
为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。
1. 起诉时需提供自诉人、被告人的身份证或户口本等身份材料，如无法提供被告人的身份材料， 需提供被告人的联系电话、住址等信息。
2. 委托律师为诉讼代理人的，需提供授权委托书、律师事务所公函及律师证复印件。
委托其他自然人为诉讼代理人的，需提供授权委托书、受托人身份材料、与自诉人关系的证 明等。
3. 如果被害人死亡、丧失行为能力或者因受强制、威吓等无法告诉，或者是限制行为能力人以 及因年老、患病、盲、聋、哑等不能亲自告诉，其法定代理人、近亲属告诉或者代为告诉的，应当 提供与被害人关系的证明和被害人不能亲自告诉的原因的证明。
4. 证据材料需说明证据名称和来源，有证人的，需提供证人的姓名、住址、联系方式等；有多 名证人的，请提供证人名单。
5. 自诉人由于被告人的犯罪行为而遭受物质损失， 同时提起附带民事诉讼的，需填写本表附带 民事部分有关内容。
6. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本 表中勾选项可以在对应项打“√ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。
7. 本表 word 电子版填写时，相关栏目可复制粘贴或扩容，但不得改变要素内容、格式设置。例  如，多自诉人、多被告人或多诉讼代理人等情况，可根据实际情况复制粘贴；需填写文字较多时， 可根据实际对栏目进行扩容等。
★特别提示★
如果诉讼参与人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法 追究责任。
当事人信息
 
 
 
 
 
 
 
自诉人		 姓名：李 ×
性别：男□    女R
出生日期：1952 年  × 月  × 日
民族：汉
出生地：河北省沙河市
文化程度： 小学
职业：农民                      工作单位：无
户籍地：河北省沙河市 ×× 乡 ×× 村 10 号
住址：河北省沙河市 ×× 乡 ×× 村 10 号
联系电话： ×××××××××××
证件类型： 身份证
证件号码： ××××××××××××××××××
 
 
 
 
 
诉讼代理人		 有R
姓名：张 ××
单位： ×× 律师事务所   职务：律师   联系电话： ××××××××××× （诉讼代理人为非律师的自然人，请增加填写以下信息）
住址：
证件类型： 证件号码：
与自诉人的关系： 无□
 
 
 
 
 
 
 
法定代理人或 代为告诉人		 有□
姓名：
性别：男□    女□
出生日期： 民族：
文化程度：
职业：                                       工作单位：
住址：
联系电话： 证件类型： 证件号码：
与自诉人的关系： 无R
 
 
 
 
 
 
 
 
被告人		 姓名：杨 ××
性别：男□    女□
出生日期：      年        月         日 民族：
出生地：
文化程度： 小学
职业：农民                     工作单位： 户籍地：
住址：河北省沙河市 ×× 乡 ×× 村 15 号
联系电话： ×××××××××××
证件类型：
证件号码：
发布侮辱信息的网络平台的名称及账号：
是否提起附带民事诉讼 是R                                 否□
诉讼请求
1. 请求对被告人 杨  ×× 以侮辱罪追究刑事责任。
2. 请求法院判决被告人杨 ×× 赔偿医疗费 4400 元、误工费 20000 元、护理费 1280 元、住院伙食补 助费 320 元、营养费 160 元、交通费 300 元，共计 26460 元。
通过信息网络实施侮辱行为，自诉人提供证据确有困难的，是否需要公安机关提供协助 是□（具体事项和线索）                                           
否R
事实与理由
1. 事实（被告人实施侮辱行为的时间、地点、手段、情节、危害后果等，被告人通过网络实施的， 自诉人如果与网络平台存在相关诉讼，请一并写明诉讼情况）：
自诉人与被告人系邻居，2019 年 9 月 8 日 14 时许，自诉人和张甲、张乙送他人看病返回至被告 人家门口时，被告人乱骂自诉人，并向自诉人泼粪水，让自诉人人格尊严受到严重伤害，致自诉人 发烧引发并发症住院 16 天。
2. 理由（被告人涉嫌犯罪的法律依据）：
被告人为达到让自诉人丢脸的目的，在他人在场的情况下，公然侮辱自诉人，情节严重，其行 为已触犯《中华人民共和国刑法》第二百四十六条，构成侮辱罪。根据《中华人民共和国刑事诉讼 法》第一百零一条规定，因被告人犯罪行为给自诉人造成的物质损失，被告人应当赔偿。
证据清单    （证据材料另附）
1. ×× 派出所的受案回执，派出所制作的案发现场示意图及现场照片， ×× 派出所对被告人及证人 张甲、张乙作的询问笔录。
2. 自诉人的住院病历及医疗发票。
是否同意调解
自诉部分 同意R                   不同意□                         暂不确定□
附带民事部分 同意R                   不同意□                         暂不确定□
具状人（签字）： 李 ×
日期： ×× 年  ×× 月  ××  日