【摘要】中天法律咨询网为您整理了《国家赔偿申请书（怠于履行监管职责致伤致死赔偿）示范文本》的相关内容，希望对您有所帮助。由于每个案件的情况和证据不同，具体结果可能有差异。建议您咨询专业律师，仅需3~15分钟即可获得权威解答！

2025年6月，最高人民法院、司法部、中华全国律师协会联合印发《部分案件起诉状答辩状示范文本》。
 
国家赔偿申请书
（怠于履行监管职责致伤致死赔偿）
 
说明：
为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。
1. 申请时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。
2. 本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。
3. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表 中勾选项可以在对应项打“√”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。
4. 本表word电子版填写时 , 相关栏目可复制粘贴或扩容 , 但不得改变要素内容、格式设置。例如 , 多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况 , 可根据实际情况复制粘贴 ; 需填写文字较多时，可 根据实际对栏目进行扩容等。
★特别提示★
诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格。
如果诉讼参加人违反有关规定，人民法院将视违法情形依法追究责任。
当事人信息
 
 
 
 
赔偿请求人 （自然人）		 姓名：
性别：男□    女□
出生日期：      年        月         日          民族：
工作单位：              职务：              联系电话：
住所地（户籍所在地）： 经常居住地：
证件类型： 证件号码：
 
 
 
 
委托代理人		 有□
类型：律师□    亲友□    工作人员□
基层组织推荐人员□    其他□                            
姓名：
单位：              职务：              联系电话：
代理权限：一般授权□        特别授权□                                           
无□
 
赔偿义务机关		 名称：
住所地：
法定代表人 / 负责人：       职务：
 
复议机关		 名称：
住所地：
法定代表人 / 负责人：              职务：
赔偿请求
（可完整表述赔偿请求；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）
 
 
 
 
 
 
 
1. 侵犯生命健康权赔 偿金		 是否主张以下赔偿： 是□
1. 医疗费□（金额                元）
2. 护理费□（金额                元）
3. 误工费□（金额                元）
4. 残疾生活辅助具费□（金额                元）
5. 康复费□（金额                元）
6. 残疾赔偿金□（金额                元）
7. 死亡赔偿金□（金额                元）
8. 丧葬费□（金额                元）
 
否□
 
 
 
 
2. 精神损害赔偿		 是否主张以下赔偿： 是□
消除影响□ 恢复名誉□ 赔礼道歉□
精神损害抚慰金□（请求金额：              元）
 
否□
3. 其他赔偿请求 （逐项列明）
事实与理由
（可完整表述纠纷涉及的事实与理由；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）
 
 
1. 赔偿义务机关是否就 赔偿申请作出自赔决定		 是□    决定书文号：
决定书作出时间： 决定书结果：
 
否□
 
 
2. 复议机关是否作出复 议决定		 是□    复议决定文号：
复议决定作出时间： 复议决定结果
 
否□
3. 申请赔偿的法律依据 和理由  
 
 
4. 有无伤情 / 死亡鉴定		 有□
关于义务机关监管行为和伤亡结果之间的关系，鉴定结果是否对此作出 结论：是□    否□
 
无□
5. 其他需要说明的内容 （可另附页）  
6. 有无同类案件裁判文 书或指导性案例（可另 附页） 是□    案号 / 案例名称：
 
否□
7. 证据清单（可另附 页）  
赔偿请求人（签字、盖章）： 日期：