【摘要】中天法律咨询网为您整理了《实例 国家赔偿申请书（刑事改判无罪赔偿）示范文本》的相关内容，希望对您有所帮助。由于每个案件的情况和证据不同，具体结果可能有差异。建议您咨询专业律师，仅需3~15分钟即可获得权威解答！
2025年6月，最高人民法院、司法部、中华全国律师协会联合印发《部分案件起诉状答辩状示范文本》。实例
国家赔偿申请书 （刑事改判无罪赔偿）
| 说明： 为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。 1. 申请时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。 2. 本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。 3. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表 中勾选项可以在对应项打“√”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。 4. 本表word电子版填写时 , 相关栏目可复制粘贴或扩容 , 但不得改变要素内容、格式设置。例如 , 多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况 , 可根据实际情况复制粘贴 ; 需填写文字较多时，可 根据实际对栏目进行扩容等。 ★特别提示★ 诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格。 如果诉讼参加人违反有关规定，人民法院将视违法情形依法追究责任。 |
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| 当事人信息 | |
| 赔偿请求人 （自然人） |
姓名： 贾 × 性别：男□ 女R 出生日期：1972 年 3 月 2 日 民族：汉族 工作单位：无 职务：无 联系电话： ××××××××××× 住所地（户籍所在地）： 湖北省荆门市 ×× 县 × 村 经常居住地：湖北省荆门市 ×× 县 × 村 证件类型： 身份证 证件号码： ×××××××××××××××××× |
| 委托代理人 |
有□ 类型：律师□ 亲友□ 工作人员□ 基层组织推荐人员□ 其他□ 姓名： 单位： 职务： 联系电话： 代理权限：一般授权□ 特别授权□ 无R |
| 赔偿义务机关 |
名称： ×× 市中级人民法院 住所地：湖北省荆门市东宝区 ×× 路 ×× 号 法定代表人 / 负责人： 陈 × 职务： 院长 |
| 赔偿义务机关是否就赔 偿申请作出自赔决定 |
是□ 决定书文号： 决定书结果： 否R |
| 赔偿请求 | |
| （可完整表述赔偿请求；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写） | |
| 1. 侵犯人身自由赔偿金 | 被无罪羁押天数共 ××× 天（起止日期为： ×××× 年 × 月 × 日至 ×× 年 × 月 × 日），请求赔偿人身自由赔偿金 12×××× 元（人民币，下同。） |
| 2. 精神损害赔偿 |
是否主张以下赔偿： 是R 消除影响□ 恢复名誉□ 赔礼道歉□ 精神损害抚慰金R（请求金额：500000 元） 否□ |
| 3. 其他赔偿请求 | 退还被错误判处的罚金 60000 元。 |
| 事实与理由 | |
| 2021 年 × 月 × 日，×× 区人民法院作出（2021）×× 第 176 号刑事判决， 认定贾 × 犯非法经营 罪，判处有期徒刑五年。贾 × 于同年 × 月 × 日被逮捕，同日签收判决书。贾 × 不服，提出上诉， ×× 市中级人民法院作出（2022） ×× 字 120 号刑事裁定，驳回上诉。贾 × 仍不服，提出申诉， ×× 省高级人民法院作出（2023） ×× 字刑事判决，判决贾 × 无罪。×× 年 × 月 × 日，贾 × 被 无罪释放。 | |
| 1. 申请赔偿的法律依据 和理由 | 依据《国家赔偿法》第二十一条第四款、第二十二条第二款、第二十四条 第三款、第十七条第三项、第二十七条、第二十九条第三款，请求 ×× 市中级人民法院承担赔偿责任。 |
| 2. 其他需要说明的内容 （可另附页） | 附页 |
| 3. 有无同类案件裁判文 书或指导性案例（可另 附页） | 是□ 案号 / 案例名称： 否R |
| 4. 证据清单（可另附页） | 附页 |
