【摘要】中天法律咨询网为您整理了《行政起诉状（行政赔偿）示范文本》的相关内容，希望对您有所帮助。由于每个案件的情况和证据不同，具体结果可能有差异。建议您咨询专业律师，仅需3~15分钟即可获得权威解答！

2025年6月，最高人民法院、司法部、中华全国律师协会联合印发《部分案件起诉状答辩状示范文本》。
 
行政起诉状
（行政赔偿）
 
说明：
为了方便您参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。
1. 起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。
2. 本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。
3. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或者不填；对于 本表中勾选项可以在对应项打“√ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。
4. 本表word电子版填写时 , 相关栏目可复制粘贴或扩容 , 但不得改变要素内容、格式设置。例如 , 多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况 , 可根据实际情况复制粘贴 ; 需填写文字较多时，可 根据实际对栏目进行扩容等。
★特别提示★
诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格。
如果诉讼参加人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法 追究责任。
当事人信息
 
 
 
 
原告
（自然人）		 姓名：
性别：男□    女□
出生日期：      年        月         日                 民族：
工作单位：                      职务：                联系电话：
住所地（户籍所在地）： 经常居住地：
证件类型： 证件号码：
原告
（法人、非法人组织）		 名称：
住所地（主要办事机构所在地）：
法定代表人 / 负责人：                                职务：              联系电话：
 
 
委托诉讼代理人		 有□
姓名：
单位：                                                   职务：              联系电话：
代理权限：一般授权□    特别授权□                                           
无□
被告
（行政机关或者法律、
法规、规章授权的
组织）		 名称：
住所地（主要办事机构所在地）：
法定代表人 / 负责人：                        职务：              联系电话：
 
 
 
 
第三人     （自然人）		 姓名：
性别：男□    女□
出生日期：               年        月         日                  民族：
工作单位：                                                   职务：              联系电话：
住所地（户籍所在地）： 经常居住地：
证件类型： 证件号码：
第三人
（法人、非法人组织）		 名称：
住所地（主要办事机构所在地）：
法定代表人 / 负责人：                                职务：              联系电话：
诉讼请求
（可完整表述诉讼请求；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）
1. □要求行政机关予以 赔偿 具体内容：
2. □确认行政行为违法 并赔偿
3. □撤销或者变更赔偿 决定
4. □其他请求  
事实与理由
（可完整表述纠纷涉及的事实与理由；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）
 
1. 被告是否做出赔偿 决定		 □是
赔偿决定文号：
赔偿决定作出时间：              年        月         日
□否
2. 原告主张的加害行为 是否已经复议或诉讼 确认违法 □是
确违具体情况： □否
3. 请求赔偿的依据、赔 偿方式及赔偿内容  
4. 是否就同一争议申请 过复议或者提起过其 他诉讼 □是    列明案号、时间、受理机关、处理结果等具体情况：
 
□否
5. 其他需要说明的内容 （可另附页）  
6. 证据清单（可另附页）  
具状人（签字、盖章）： 日期：