【摘要】中天法律咨询网为您整理了《实例 行政起诉状（工伤保险资格或者待遇认定）示范文本》的相关内容，希望对您有所帮助。由于每个案件的情况和证据不同，具体结果可能有差异。建议您咨询专业律师，仅需3~15分钟即可获得权威解答！

 2025年6月，最高人民法院、司法部、中华全国律师协会联合印发《部分案件起诉状答辩状示范文本》。
 
实例
行政起诉状
（工伤保险资格或者待遇认定）
 
说明：
为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。
1. 起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。
2. 本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。
3. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或者不填；对于 本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。
4. 本表word电子版填写时 , 相关栏目可复制粘贴或扩容 , 但不得改变要素内容、格式设置。例如 , 多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况 , 可根据实际情况复制粘贴 ; 需填写文字较多时，可 根据实际对栏目进行扩容等。
★特别提示★
诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格。
如果诉讼参加人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法 追究责任。
当事人信息
 
 
 
 
原告
（自然人）		 姓名：
性别：男□    女□
 
出生日期：      年        月         日 民族：  
工作单位： 职务： 联系电话：
住所地（户籍所在地）： 经常居住地：
证件类型： 证件号码：
 
原告
（法人、非法人组织）		 名称： ×× 服务有限公司
住所地（主要办事机构所在地）： ×× 省  ×× 市  ×× 区  ×× 街道  ×× 号 法定代表人 / 负责人：李  ××                职务：执行董事兼总经理
联系电话： ×××××××××××
 
 
 
委托诉讼代理人		 有R
姓名：张 ××
单位： ×× 律师事务所                          职务：律师
联系电话： ×××××××××××
代理权限：一般授权R   特别授权□                                            无□
被告
（行政机关或者法律、
法规、规章授权的
组织）		 名称： ×× 省  ×× 市人力资源和社会保障局
住所地（主要办事机构所在地）： ×× 省  ×× 市  ×× 区  ×× 街道  ×× 号
法定代表人 / 负责人：胡  ××              职务：局长
联系电话： ×××××××××××
 
 
 
 
第三人     （自然人）		 姓名：
性别：男□    女□
 
出生日期：       年        月          日 民族：  
工作单位： 职务： 联系电话：
住所地（户籍所在地）： 经常居住地：
证件类型： 证件号码：
第三人
（法人、非法人组织）		 名称：
住所地（主要办事机构所在地）：
法定代表人 / 负责人：                                职务：              联系电话：
诉讼请求
（可完整表述诉讼请求；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）
1.R 撤销认定工伤决定
2. □撤销不予认定工伤决定
3. 是否主张诉讼费用 R是 □否
4. □其他请求  
事实与理由
认定工伤决定事实不清，证据不足，适用法律错误，作出程序违法。
1. 职工与用人单位是否 存在劳动关系 R是 □否
2. 本案起诉前已经就是 否存在劳动关系申请 劳动仲裁或提起民事 诉讼  
□是 R否
3. 职工工作岗位 ×× 小区保洁员
4. 职工发生事故伤害或 者被诊断、鉴定为职 业病时间  
2022 年 8 月 17  日
5. 行政机关作出认定工 伤决定书或者不予认 定工伤决定书的文号 及时间  
文号： ×× 号《认定工伤决定书》
时间：2022 年 10 月 26  日
6. 当事人收到关于工 伤决定等文书的时间 （如未收到关于工伤决 定等文书，请填写提 出履责申请的时间）  
 
2022 年 12 月 9 日
 
 
7. 工伤决定是否存在违 法之处		 R 是    具体情形：
1. 认定工伤决定事实不清，证据不足。 … …
2. 被告作出的认定工伤决定适用法律错误。 … …
3. 被告作出的认定工伤决定程序违法。 … … □否
8. 是否就同一争议申请 过复议或者提起过其 他诉讼 □是    列明案号、时间、受理机关、处理结果等具体情况：
 
R否
9. 其他需要说明的内容 （可另附页）  
10. 证据清单（可另附 页） 1. 认定 / 不予认定工伤决定
2. 符合 / 不符合认定工伤的证明材料
3. 其他
具状人（签字、盖章）： ×× 服务有限公司 日期： ×× 年  ×× 月  ××  日