【摘要】中天法律咨询网为您整理了《实例 民事起诉状（海上、通海水域人身损害责任纠纷）示范文本》的相关内容，希望对您有所帮助。由于每个案件的情况和证据不同，具体结果可能有差异。建议您咨询专业律师，仅需3~15分钟即可获得权威解答！

2025年6月，最高人民法院、司法部、中华全国律师协会联合印发《部分案件起诉状答辩状示范文本》。
 
实例
民事起诉状
（海上、通海水域人身损害责任纠纷）
 
说明：
为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。
1. 起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。
2. 本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。
3. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本 表中勾选项可以在对应项打“√ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。
4. 本表word电子版填写时 , 相关栏目可复制粘贴或扩容 , 但不得改变要素内容、格式设置。例如 , 多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况 , 可根据实际情况复制粘贴 ; 需填写文字较多时，可 根据实际对栏目进行扩容等。
★特别提示★
诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格。
如果诉讼参加人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法 追究责任。
当事人信息
 
 
 
 
 
原告
（自然人）		 姓名：何 ××
性别：男R   女□
出生日期：1986 年 12 月 28 日           民族：汉族
工作单位：无           职务：无           联系电话： ××××××××××× 住所地（户籍所在地）： 四川省巴中市巴州区
经常居住地：四川省巴中市巴州区 ×× 镇 ×× 村  ×× 组  ×× 号
证件类型： 身份证
证件号码： ××××××××××××××××××
身份：船员R   船员近亲属□    其他                    
 
 
 
 
 
 
原告
（法人、非法人组织）		 名称：
住所地（主要办事机构所在地）：
注册地 / 登记地：
法定代表人 / 负责人： 统一社会信用代码：
类型：有限责任公司□ 其他企业法人□ 社会服务机构□		  
职务：                  联系电话：
 
股份有限公司□    上市公司□
事业单位□    社会团体□    基金会□
机关法人□    农村集体经济组织法人□
城镇农村的合作经济组织法人□    基层群众性自治组织法人□
个人独资企业□    合伙企业□   不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□    参股□)    民营□    其他                    
 
 
 
 
委托诉讼代理人		 有R
姓名：何 ××
单位：四川 ×× 律师事务所   职务：律师 联系电话：×××××××××××
代理权限：一般授权□    特别授权R    代收法律文书、代为开庭、调 解、承认、变更或放弃诉讼请求等。
无□
 
 
 
 
被告
（自然人）		 姓名：毛 ××
性别：男R   女□
出生日期：1991 年 3 月 8  日               民族：汉族
工作单位：无           职务：无           联系电话： ××××××××××× 住所地（户籍所在地）： 浙江省舟山市岱山县
经常居住地：浙江省舟山市岱山县 ×× 镇 ×× 村  ×× 号
证件类型： 身份证
证件号码： ××××××××××××××××××
 
 
 
 
 
 
 
 
 
被告
（法人、非法人组织）		 名称：
住所地（主要办事机构所在地）：
注册地 / 登记地：
法定代表人 / 负责人： 统一社会信用代码：
类型：有限责任公司□ 其他企业法人□ 社会服务机构□		  
职务：       联系电话：
 
股份有限公司□    上市公司□
事业单位□    社会团体□    基金会□
机关法人□    农村集体经济组织法人□
城镇农村的合作经济组织法人□    基层群众性自治组织法人□
个人独资企业□    合伙企业□   不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□    参股□)    民营□    其他                    
外资情况：有□
中外合资经营企业□    中外合作经营企业□ 外商独资企业□    其他形式                    
无□
 
 
 
 
第三人     （自然人）		 姓名：
性别：男□    女□
 
出生日期： 年        月         日 民族：
工作单位： 职务： 联系电话：
住所地（户籍所在地）： 经常居住地：
证件类型： 证件号码：
 
 
 
 
 
 
 
 
 
第三人
（法人、非法人组织）		 名称：
住所地（主要办事机构所在地）：
注册地 / 登记地：
法定代表人 / 负责人： 统一社会信用代码：
类型：有限责任公司□ 其他企业法人□ 社会服务机构□		  
职务：       联系电话：
 
股份有限公司□    上市公司□
事业单位□    社会团体□    基金会□
机关法人□    农村集体经济组织法人□
城镇农村的合作经济组织法人□    基层群众性自治组织法人□
个人独资企业□    合伙企业□   不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□    参股□)    民营□    其他                    
外资情况：有□
中外合资经营企业□   中外合作经营企业□ 外商独资企业□    其他形式                    
无□
诉讼请求
请求毛 ×× 赔偿何  ×× 人身损害赔偿款。
 
 
1. 医疗费		 2023 年 3 月 30  日 至 2023 年 4 月 6  日 期 间 在 宁 波 市  ××  医 院 住 院 治 疗， 2023 年 4 月 6 日至 2023 年 10 月 14  日在宁波市  ×× 医院住院治疗， 累计  支付医疗费 134222 元。
医疗费发票、医疗费清单、病历资料：有R   无□
 
2. 护理费		 住院护理 199 天支付护理费 79028 元（或护理人员发生误工费  ××    元）， 或遵医嘱短期护理发生护理费 ×× 元。
住院证明、医嘱等：有R   无□
3. 营养费 营养费 4500 元。
病历资料：有R   无□
4. 住院伙食补助费 住院伙食补助费 19900 元。 病历资料：有R   无□
5. 误工费 2023 年 3 月 29  日至 2023 年 11 月 21  日误工费 46707 元。
6. 交通费 交通费 1000 元。
交通费凭证：有□     无R
7. 残疾赔偿金（被扶养 人生活费计入） 残疾赔偿金 1829229 元（含被扶养人生活费 869268 元）。
8. 残疾辅助器具费 残疾辅助器具费 1000 元。
9. 死亡赔偿金（被扶 养人生活费计入）、丧 葬费  
死亡赔偿金        元（含被扶养人生活费        元），丧葬费          元
10. 精神损害抚慰金 精神损害抚慰金 30000 元
11. 是否主张诉讼费用 是R 否□
12. 其他费用 主张鉴定费用 4500 元，后续治疗费 11000 元
13. 赔偿总额 2019409 元（计至 2024 年 4 月 7  日，扣除被告已支付的 141677 元）
14 . 是否主张船舶优 先权 是R   内容： 请求确认原告的赔偿请求 2019409 元对被告毛  ×× 所有的 “×××”船享有船舶优先权，有权在船舶拍、变卖款中优先受偿。
否□
约定管辖和诉前保全
1. 有无仲裁、法院管辖 约定 有□    合同条款及内容： 无R
 
 
2. 是否已经诉前保全		 是□    保全法院：              保全时间：
保全案号： 否R
（如申请诉讼保全，请另行提交诉讼保全申请及相关材料）
涉外及涉港澳台
1. 是否涉外 是□        涉及国家：
否R
2. 是否涉港澳台 是□        涉港□        涉澳□        涉台□
否R
事实与理由
何 ×× 受雇于毛 ×× 在其所有的“鲁 ×××”船从事船员工作，提供劳务期间何 ×× 发生人身 损害索赔未果，故何 ×× 提起本案诉讼。
 
1. 请求依据		 合同约定：微信聊天记录。
法律规定：《中华人民共和国海商法》第二十一条、第二十二条，《最高人 民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》有关规定。
2. 船舶情况 船名：鲁 ×××    船舶所有人：毛 ××
 
3. 劳务关系情况		 雇主姓名： 毛 ××  工 资 标 准：2023 年 1 月 14  日 至 1 月 29 日 的 工 资 为 12000 元，1 月 30  日至 5 月 10  日的工资为 47000 元。
上船时间：2023 年 1 月 14 日 下船时间：2023 年 3 月 29  日
 
 
4. 事故情况		 死亡□    失踪□
无伤残等级□    有伤残等级R 一处五级、一处九级 事故调查机关：
事故原因：船上劳务R   船上劳务相关活动□    其他                    
5. 船舶、船员投保情况 渔业互保协会雇主责任险。
6. 其他情况  
7. 证据清单（可另附页） 另附页
对纠纷解决方式的意愿
是否了解调解作为非诉   讼纠纷解决方式，能   及时、高效、低成本、 不伤和气地解决纠纷  
 
了解□    不了解□
 
 
 
是否了解先行调解解 决纠纷的好处		 1. 立案后选择先行调解的，可以很快启动调解程序。如不同意调解，法院 将依程序开庭审理案件，但可能需要经过较长一段时间的排期等待，且审 理、执行周期相对较长。
了解□    不了解□
2. 选择先行调解，调解成功且自动履行的免交诉讼费用，申请司法确认的 不交纳诉讼费用，要求出具调解书的减半交纳诉讼费用。
了解□    不了解□
 
 
 
 
是否了解先行调解解 决纠纷的好处		 3. 首次调解不成功，但仍有继续调解意愿的，可以选择更换调解组织和调 解员再进行调解。调解无法达成一致意见的，法院将依程序排期开庭。
了解□    不了解□
4. 依照法律规定，调解具有保密性要求，调解过程不公开，调解协议未经 当事人同意不得公开。
了解□    不了解□
5. 调解达成的协议具有法律效力，可以依照法律规定申请司法确认，具有 强制执行效力。
了解□    不了解□
 
是否考虑先行调解		 是□ 否□
暂不确定，想要了解更多内容□
具状人（签字、盖章）： 何 ×× 日期： ×× 年  ×× 月  ××  日