【摘要】中天法律咨询网为您整理了《民事起诉状（海上、通海水域人身损害责任纠纷）示范文本》的相关内容，希望对您有所帮助。由于每个案件的情况和证据不同，具体结果可能有差异。建议您咨询专业律师，仅需3~15分钟即可获得权威解答！
2025年6月，最高人民法院、司法部、中华全国律师协会联合印发《部分案件起诉状答辩状示范文本》。民事起诉状
（海上、通海水域人身损害责任纠纷）
（海上、通海水域人身损害责任纠纷）
| 说明： 为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。 1. 起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。 2. 本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。 3. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本 表中勾选项可以在对应项打“√ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。 4. 本表word电子版填写时 , 相关栏目可复制粘贴或扩容 , 但不得改变要素内容、格式设置。例如 , 多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况 , 可根据实际情况复制粘贴 ; 需填写文字较多时，可 根据实际对栏目进行扩容等。 ★特别提示★ 诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格。 如果诉讼参加人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法 追究责任。 |
||||||||||
| 当事人信息 | ||||||||||
| 原告 （自然人） |
姓名： 性别：男□ 女□
证件类型： 证件号码： 身份：船员□ 船员近亲属□ 其他 |
|||||||||
| 原告 （法人、非法人组织） |
名称： 住所地（主要办事机构所在地）： |
|||||||||
| 注册地 / 登记地： 法定代表人 / 负责人： 统一社会信用代码： 类型：有限责任公司□ 其他企业法人□ 社会服务机构□ |
职务： 联系电话： 股份有限公司□ 上市公司□ 事业单位□ 社会团体□ 基金会□ 机关法人□ 农村集体经济组织法人□ |
|||||||||
| 城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□ 个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□ 参股□) 民营□ 其他 |
||||||||||
| 原告 （法人、非法人组织） |
外资情况：有□ 中外合资经营企业□ 中外合作经营企业□ 外商独资企业□ 其他形式 无□ |
|||||||||
| 委托诉讼代理人 |
有□ 姓名： 单位： 职务： 联系电话： 代理权限：一般授权□ 特别授权□ 无□ |
|||||||||
| 被告 （自然人） |
姓名： 性别：男□ 女□
证件类型： 证件号码： |
|||||||||
| 被告 （法人、非法人组织） |
名称： 住所地（主要办事机构所在地）： |
|||||||||
| 注册地 / 登记地： 法定代表人 / 负责人： 统一社会信用代码： 类型：有限责任公司□ 其他企业法人□ 社会服务机构□ |
职务： 联系电话： 股份有限公司□ 上市公司□ 事业单位□ 社会团体□ 基金会□ 机关法人□ 农村集体经济组织法人□ |
|||||||||
| 城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□ 个人独资企业 □合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□ 参股□) 民营□ 其他 外资情况：有□ 中外合资经营企业□ 中外合作经营企业□ 外商独资企业□ 其他形式 无□ |
||||||||||
| 第三人 （自然人） |
姓名： 性别：男□ 女□
证件类型： 证件号码： |
|||||||||
| 第三人 （法人、非法人组织） |
名称： 住所地（主要办事机构所在地）： |
|||||||||
| 注册地 / 登记地： 法定代表人 / 负责人： 统一社会信用代码： 类型：有限责任公司□ 其他企业法人□ 社会服务机构□ |
职务： 联系电话： 股份有限公司□ 上市公司□ 事业单位□ 社会团体□ 基金会□ 机关法人□ 农村集体经济组织法人□ |
|||||||||
| 城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□ 个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□ 参股□) 民营□ 其他 外资情况：有□ 中外合资经营企业□ 中外合作经营企业□ 外商独资企业□ 其他形式 无□ |
||||||||||
| 诉讼请求 | ||||||||||
| （可完整表述诉讼请求；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写） | ||||||||||
| 1. 医疗费 |
年 月 日至 年 月 日期间在 医院住院（门诊） 治疗，累计支付医疗费 元 医疗费发票、医疗费清单、病历资料：有□ 无□ |
|||||||||
| 2. 护理费 |
住院护理 天支付护理费 元（或护理人员发生误工费 元），或遵医 嘱短期护理发生护理费 元 住院证明、医嘱等：有□ 无□ |
|||||||||
| 3. 营养费 | 营养费 元 病历资料：有□ 无□ |
|||||||||
| 4. 住院伙食补助费 | 住院伙食补助费 病历资料：有□ | 元 无□ |
||||||||
| 5. 误工费 | 年 月 日至 年 月 日误工费 元 | |||||||||
| 6. 交通费 | 交通费 元 交通费凭证：有□ 无□ |
|||||||||
| 7. 残疾赔偿金（被扶养 人生活费计入） | 残疾赔偿金 元（含被扶养人生活费 元） | |||||||||
| 8. 残疾辅助器具费 | 残疾辅助器具费 元 | |||||||||
| 9. 死亡赔偿金（被扶养 人生活费计入）、丧葬费 | 死亡赔偿金 元（含被扶养人生活费 元），丧葬费 元 | |||||||||
| 10. 精神损害抚慰金 | 精神损害抚慰金 元 | |||||||||
| 11. 是否主张诉讼费用 | 是□ 否□ | |||||||||
| 12. 其他费用 | 主张 费用 元 | |||||||||
| 13. 赔偿总额 | 元（计至 年 月 日） | |||||||||
| 14. 是否主张船舶优先权 | 是□ 内容： 否□ |
|||||||||
| 约定管辖和诉前保全 | ||||||||||
| 1. 有无仲裁、法院管辖 约定 | 有□ 合同条款及内容： 无□ |
|||||||||
| 2. 是否已经诉前保全 |
是□ 保全法院： 保全时间： 保全案号： 否□ （如申请诉讼保全，请另行提交诉讼保全申请及相关材料） |
|||||||||
| 涉外及涉港澳台 | ||||||||||
| 1. 是否涉外 | 是□ 涉及国家： 否□ |
|||||||||
| 2. 是否涉港澳台 | 是□ 涉港□ 涉澳□ 涉台□ 否□ |
|||||||||
| 事实与理由 | ||||||||||
| （可完整表述纠纷涉及的事实与理由；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写） | ||||||||||
| 1. 请求依据 | 合同约定： 法律规定： | |||||||||
| 2. 船舶情况 | 船名： 船舶所有人： | |||||||||
| 3. 劳务关系情况 | 雇主姓名： 工资标准： 上船时间： 下船时间： |
|||||||||
| 4. 事故情况 |
死亡□ 失踪□ 无伤残等级□ 有伤残等级□ 级 事故调查机关： 事故原因：船上劳务□ 船上劳务相关活动□ 其他 |
|||||||||
| 5. 船舶、船员投保情况 | ||||||||||
| 6. 其他情况 | ||||||||||
| 7. 证据清单（可另附页） | ||||||||||
| 对纠纷解决方式的意愿 | ||||||||||
| 是否了解调解作为非诉 讼纠纷解决方式，能 及时、高效、低成本、 不伤和气地解决纠纷 | 了解□ 不了解□ |
|||||||||
| 是否了解先行调解解 决纠纷的好处 |
1. 立案后选择先行调解的，可以很快启动调解程序。如不同意调解，法院 将依程序开庭审理案件，但可能需要经过较长一段时间的排期等待，且审 理、执行周期相对较长。 了解□ 不了解□ 2. 选择先行调解，调解成功且自动履行的免交诉讼费用，申请司法确认的 不交纳诉讼费用，要求出具调解书的减半交纳诉讼费用。 了解□ 不了解□ 3. 首次调解不成功，但仍有继续调解意愿的，可以选择更换调解组织和调 解员再进行调解。调解无法达成一致意见的，法院将依程序排期开庭。 了解□ 不了解□ 4. 依照法律规定，调解具有保密性要求，调解过程不公开，调解协议未经 当事人同意不得公开。 了解□ 不了解□ 5. 调解达成的协议具有法律效力，可以依照法律规定申请司法确认，具有 强制执行效力。 了解□ 不了解□ |
|||||||||
| 是否考虑先行调解 |
是□ 否□ 暂不确定，想要了解更多内容□ |
|||||||||
注释：
船舶优先权，是指海事请求人依照海商法有关规定， 向船舶所有人、光船承租人、船舶经营人提 出海事请求，对产生该海事请求的船舶具有优先受偿的权利。从受偿顺序来看，该权利排在船舶留置 权之前，具有很强的优先性。但是，作为法律赋予特定的海事请求权人的一种以船舶为标的的特殊担 保物权，具有法定性、依附性等特点，并非任何海事请求都可以当然地成为船舶优先权的担保对象。 依据我国海商法有关规定，权利人可就船舶营运中发生的人身伤亡的赔偿请求主张船舶优先权，但是 应当从权利产生之日起一年内通过向法院申请扣押船舶的方式行使权利。
