说明：
为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。
1. 起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。
2. 本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。
3. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本 表中勾选项可以在对应项打“√ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。
4. 本表 word 电子版填写时，相关栏目可复制粘贴或扩容，但不得改变要素内容、格式设置。例 如，多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况，可根据实际情况复制粘贴；需填写文字较多时， 可根据实际对栏目进行扩容等。
★特别提示★
诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格。
如果诉讼参加人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法 追究责任。 |
| 当事人信息 |
原告
（自然人） |
姓名：荆 ××
性别：男R 女□
出生日期：19×× 年 × 月 × 日 民族：汉族
工作单位：无 职务：无
联系电话： ×××××××××××
住所地（户籍所在地）： 山东省齐河县 ××× 镇 ×× 村 ××× 号
经常居住地： 同上
证件类型： 身份证
证件号码： ×××××××××××××××××× |
原告
（法人、非法人组织） |
名称：
住所地（主要办事机构所在地）： |
注册地 / 登记地：
法定代表人 / 负责人：
类型：有限责任公司□
其他企业法人□ 社会服务机构□ |
职务： 联系电话：
股份有限公司□ 上市公司□
事业单位□ 社会团体□ 基金会□
机关法人□ 农村集体经济组织法人□ |
城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□
个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□ 参股□) 民营□ 其他 |
委托诉讼代理人 |
有□
姓名：
单位： 职务： 联系电话：
代理权限：一般授权□ 特别授权□
无R |
被告
（自然人） |
姓名：潘 ××
性别：男□ 女R
出生日期：19×× 年 × 月 ×× 日 民族：汉族
工作单位：无 职务：无
联系电话： ×××××××××××
住所地（户籍所在地）： 山东省济南市 ×× 区 ×× 街道办事处 ×× 庄 ××× 号
经常居住地： 同上
证件类型： 身份证
证件号码： ×××××××××××××××××× |
被告
（自然人） |
姓名：卢 ××
性别：男R 女□
出生日期：19×× 年 ×× 月 ×× 日 民族：汉族
工作单位：无 职务：无
联系电话： ×××××××××××
住所地（户籍所在地）： 山东省济南市 ×× 区 ×× 路 ×× 号
经常居住地： 同上
证件类型： 身份证
证件号码： ×××××××××××××××××× |
被告
（法人、非法人组织） |
名称： ×× 财产保险有限责任公司济南分公司
住所地（主要办事机构所在地）： 山东省济南市 ×× 区 ××× 街 ×× 号 ×××× 广场 × 号楼
注册地 / 登记地： 同上
法定代表人 / 负责人：石 × 职务：总经理 联系电话：0531- ××××××××
统一社会信用代码： ×××××××××××××××××× 类型：有限责任公司R 股份有限公司□ 上市公司□
其他企业法人□ 事业单位□ 社会团体□ 基金会□
社会服务机构□ 机关法人□ 农村集体经济组织法人□
城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□
个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有R（控股R 参股□) 民营□ 其他 |
被告
（法人、非法人组织） |
名称： ×××× 保险股份有限公司济南中心支公司
住所地（主要办事机构所在地）： 山东省济南市 ×× 区 ×× 路 ×× 号 ×××× 大厦 × 座 ××× 室
注册地 / 登记地： 同上
法定代表人 / 负责人： 高 ×× 职务：总经理 联系电话：0531- ××××××××
统一社会信用代码： ×××××××××××××××××× 类型：有限责任公司R 股份有限公司□ 上市公司□
其他企业法人□ 事业单位□ 社会团体□ 基金会□
社会服务机构□ 机关法人□ 农村集体经济组织法人□
城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□
个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有R（控股R 参股□) 民营□ 其他 |
第三人 （自然人） |
姓名：
性别：男□ 女□
出生日期： 年 月 日 民族：
工作单位： 职务： 联系电话：
住所地（户籍所在地）： 经常居住地：
证件类型： 证件号码： |
第三人
（法人、非法人组织） |
名称：
住所地（主要办事机构所在地）： |
注册地 / 登记地：
法定代表人 / 负责人： 统一社会信用代码：
类型：有限责任公司□ 其他企业法人□ 社会服务机构□ |
职务： 联系电话：
股份有限公司□ 上市公司□
事业单位□ 社会团体□ 基金会□
机关法人□ 农村集体经济组织法人□ |
城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□
个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□ 参股□) 民营□ 其他 |
| 诉讼请求 |
| 判决被告支付医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费、误工费、交通费、残疾赔偿金、精神损 害抚慰金、后续治疗费、鉴定费等共计 393155.55 元 |
1. 医疗费 |
2023 年 1 月 9 日至 2023 年 4 月 13 日期间 在 ×× 县人民医院、山东大学 ×× 医院、山东省立 ×× 医院、山东中医药大学 ×× 医院住院（门诊） 治疗 ，累计发生医疗费 167034.15 元
医疗费发票、医疗费清单、病历资料：有R 无□ |
2. 护理费 |
住院护理 120 天（两人护理 39 天、一人护理 81 天）
支付护理费 21367 元（或护理人员发生误工费 / 元），或遵医嘱短期护理 发生护理费 / 元，待伤残鉴定结论明确后确定
住院证明、医嘱等：有R 无□ |
| 3. 营养费 |
营养费 4500 元，待伤残鉴定结论明确后确定 病历资料：有□ 无R |
| 4. 住院伙食补助费 |
住院伙食补助费 3900 元 病历资料：有R 无□ |
| 5. 误工费 |
2023 年 1 月 9 日至 2023 年 8 月 24 日误工费 30150 元，待伤残鉴定结论明 确后确定 |
| 6. 交通费 |
交通费 1211.5 元
交通费凭证：有R 无□ |
| 7. 残疾赔偿金（含被扶 养人生活费） |
残疾赔偿金 139992.9 元（残疾赔偿金 117720 元、被扶养人生活费 22272.9 元） |
| 8. 残疾辅助器具费 |
残疾辅助器具费 / 元 |
| 9. 死亡赔偿金、丧葬费 |
死亡赔偿金 / 元，丧葬费 / 元 |
| 10. 精神损害抚慰金 |
精神损害抚慰金 5000 元 |
11. 财产损失 |
车辆损失： 停运损失： 其他损失： |
| 12. 其他费用 |
后续治疗费、鉴定费费用 20000 元，待伤残鉴定结论明确后确定；诉讼费 由被告负担。 |
| 13. 标的总额（全部诉 讼请求金额的总和） |
暂计 393155.55 元 |
| 诉前保全及鉴定申请 |
1. 是否已经诉前保全 |
是□ 保全法院： 保全时间：
保全案号： 否R
（如申请诉讼保全，请另行提交诉讼保全申请及相关材料） |
2. 是否申请鉴定 |
是R 鉴定事项：对伤残等级、误工期限、护理期限及人数、营养期限及
后续治疗费进行鉴定
否□ |
| 事实与理由 |
| 荆 ×× 因与肇事车辆发生交通事故受伤，相关责任主体应当依法赔偿其损失。 |
| 1. 交通事故发生情况 |
2023 年 1 月 9 日 19 时 18 分在齐河县 ×× 路 ××× 镇 ×× 路段，被告驾 驶的车牌号为鲁 A××××× 的车辆与原告发生交通事故，导致原告受伤。 |
2. 交通事故责任认定 |
本次事故经齐河县公安局交通警察大队出具第 371425××××××××× ××× 号道路交通事故认定书，认定在本次事故中原告无责任、被告负全 部责任。 |
3. 机动车投保情况 |
被告驾驶车牌号为鲁 A××××× 的车辆在被告 ×× 财产保险有限责任公 司济南分公司投保，交强险 20 万元，期限自 2022 年 3 月 1 日起至 2023 年 3 月 1 日止；在 ×××× 保险股份有限公司济南中心支公司投保第三者责 任险 100 万元，期限自 2022 年 3 月 1 日起至 2023 年 3 月 1 日止。 |
| 4. 请求依据 |
无 |
| 5. 证据清单（可另附页） |
1. 医疗费凭证、病历资料一宗；2. 交通费凭证 5 张；3. 交通事故责任认定 书；4. 鉴定意见。 |
| 对纠纷解决方式的意愿 |
| 是否了解调解作为非诉 讼纠纷解决方式，能 及时、高效、低成本、 不伤和气地解决纠纷 |
了解□ 不了解□ |
是否了解先行调解解 决纠纷的好处 |
1. 立案后选择先行调解的，可以很快启动调解程序。如不同意调解，法院 将依程序开庭审理案件，但可能需要经过较长一段时间的排期等待，且审 理、执行周期相对较长。
了解□ 不了解□
2. 选择先行调解，调解成功且自动履行的免交诉讼费用，申请司法确认的 不交纳诉讼费用，要求出具调解书的减半交纳诉讼费用。
了解□ 不了解□
3. 首次调解不成功，但仍有继续调解意愿的，可以选择更换调解组织和调 解员再进行调解。调解无法达成一致意见的，法院将依程序排期开庭。
了解□ 不了解□
4. 依照法律规定，调解具有保密性要求，调解过程不公开，调解协议未经 当事人同意不得公开。
了解□ 不了解□
5. 调解达成的协议具有法律效力，可以依照法律规定申请司法确认，具有 强制执行效力。
了解□ 不了解□ |
是否考虑先行调解 |
是□ 否□
暂不确定，想要了解更多内容□ |
