说明：
为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。
1. 起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。
2. 本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。
3. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本 表中勾选项可以在对应项打“√ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。
4. 本表 word 电子版填写时，相关栏目可复制粘贴或扩容，但不得改变要素内容、格式设置。例 如，多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况，可根据实际情况复制粘贴；需填写文字较多时， 可根据实际对栏目进行扩容等。
★特别提示★
诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格。
如果诉讼参加人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法 追究责任。 |
| 当事人信息 |
原告
（自然人） |
姓名：何 ××
性别：男□ 女R
出生日期：19×× 年 ×× 月 ×× 日 民族： × 族
工作单位： ×× 公司 职务：职员
联系电话： ×××××××××××
住所地（户籍所在地）： ×× 市 ×× 区 ×× 街 ×× 号
经常居住地： ×× 市 ×× 区 ×× 街 ×× 号
证件类型： 身份证
证件号码： ×××××××××××××××××× |
委托诉讼代理人 |
有R
姓名： 贾 ××
单位：北京 ×× 律师事务所 职务：律师
联系电话： ×××××××××××
代理权限：一般授权R 特别授权□ 无□ |
被告
（法人、非法人组织） |
名称： ×× 人寿保险股份有限公司
住所地（主要办事机构所在地）： ×× 省 ×× 市 ×× 区 ×× 路
注册地 / 登记地： ×× 省 ×× 市 ×× 区 ×× 路 法定代表人 / 负责人：刘 ×× 职务：董事长 联系电话： ×××××××××××
统一社会信用代码： ×××××××××××××××××× 类型：有限责任公司□ 股份有限公司R 市公司□
其他企业法人□ 事业单位□ 社会团体□ 基金会□
社会服务机构□ 机关法人□ 农村集体经济组织法人□
城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□
个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□ 参股□) 民营□ 其他 |
第三人 （自然人） |
姓名：
性别：男□ 女□
出生日期： 年 月 日 民族：
工作单位： 职务： 联系电话：
住所地（户籍所在地）： 经常居住地：
证件类型： 证件号码： |
第三人
（法人、非法人组织） |
名称：
住所地（主要办事机构所在地）： |
注册地 / 登记地：
法定代表人 / 负责人： 统一社会信用代码：
类型：有限责任公司□ 其他企业法人□ 社会服务机构□ |
职务： 联系电话：
股份有限公司□ 上市公司□
事业单位□ 社会团体□ 基金会□
机关法人□ 农村集体经济组织法人□ |
城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□
个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□
所有制性质：国有□（控股□ 参股□) 民营□ 其他 |
| 诉讼请求 |
| （可完整表述诉讼请求；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写） |
1. 保险金 |
支付保险金 400000 元（人民币，下同） |
费用明细：
□生存保险金
□身故保险金
□伤残保险金 |
元 元 元 |
R 重大疾病保险金 400000 元
□医疗费保险金 元
□红利、收益 元 |
□其他 元
其中， 保险金以实际发生的人身损害为计算依据，赔偿项目包括：
□医疗费 元
年 月 日至 年 月 日期间在医院住院（门诊）治疗，
累计发生医疗费 元
医疗费发票、医疗费清单、病历资料：有□ 无□
| □护理费 |
元 |
|
| 住院护理 |
天支付护理费 |
元（或护理人员发生误工费 |
元），或遵医嘱短期护理发生护理费 元
住院证明、医嘱等：有□ 无□
□营养费 元
病历资料：有□ 无□
□住院伙食补助费 元 病历资料：有□ 无□
□误工费 元
年 月 日至 年 月 日误工费 元
□交通费 元
交通费凭证：有□ 无□ □伤残鉴定费 元
经鉴定，构成伤残 级，鉴定费 元；
□残疾辅助器具费 元 □其他 元 |
| 2. 保单现金价值 |
元
返还情形：□合同解除 □拒赔 □其他 |
| 3. 保险费 |
元 |
| 4. 是否主张实现债权的 费用 |
是R 费用明细：律师费 20000 元。
否□ |
| 5. 是否主张诉讼费用 |
是□ 否□ |
| 6. 其他请求 |
无 |
| 7. 标的总额 |
402000 元 |
| 约定管辖和诉前保全 |
| 1. 有无仲裁、法院管辖 约定 |
有R 合同条款及内容：第 12 条，发生纠纷诉至人民法院解决。
无□ |
2. 是否已经诉前保全 |
是□ 保全法院： 保全时间：
保全案号： 否R
（如申请诉讼保全，请另行提交诉讼保全申请及相关材料） |
| 事实与理由 |
| 原告之夫向被告投保 ×× 重疾轻症保险。并在保险期间内诊断为淋巴瘤。后于 2018 年 7 月 9 日病 故。被告以本次理赔申请不符合约定的保险金给付条件为由拒赔。 |
| 1. 人身保险合同的签订 情况（合同名称、主 体、签订时间、地点、 保险合同订立时投保人 与被保险人的关系等） |
原告之夫郝 ×× 向某保险公司投保，某保险公司予以承保并向其出具 《电子保险单》：记载的生成时间为 2018 年 1 月 22 日零时，生效日期为 2018 年 1 月 23 日零时；保险产品名称为 ×× 重疾轻症保险，保险合同号 882×××××××××××98。 |
2. 人身保险合同的主要 约定 |
承保险种： ××2 号重大疾病保险 C 款
投保人：郝 ××
被保险人：郝 ×× 投保人与被保险人的关系：
受益人：未指定 受益人与被保险人的关系：
保险责任：重大疾病保险金
保险金额： × 元
保费金额： × 元
保险期间： ×× 年 ×× 月 ×× 日至 ×× 年 ×× 月 ×× 日止
免赔额或者免赔率： ×% 违约事由及违约责任：
特别约定：等待期为 90 天，等待期内患本合同约定的重大疾病，保险人不 承担给付保险金的责任，在等待期后发生本合同约定的保险事故，保险人 按照合同约定给付重大疾病保险金。
与争议相关的保险责任条款： 与争议相关的免责条款：
其他： |
| 3. 是否依法就人身保险 合同中与投保人有重 大利害关系的条款进 行提示、说明 |
是□
否R 事实与理由：对于《电子保险单》保险条款 2.4、7.5，保险人未作出 足以引起投保人注意的提示。 |
4. 保险事故发生的情况 （事故发生时间及经过 等；意外事故导致受伤 或死亡的，写明出警情 况，公安机关对于意外 死亡的证明情况） |
2018 年 4 月 10 日，郝 ×× 进行了血常规检查及腮腺及下颌彩超，医院诊 断：“1. 腮 腺 炎？ 颈 部 淋 巴 结 炎 ”；2018 年 4 月 17 日、18 日、19 日， 郝 ×× 进行超声检查等，其中超声提示：腹腔多发肿大淋巴结、腹腔积液。 2018 年 4 月 22 日，郝 ×× 前往 ×× 大学北京 ×× 医院血液科就诊，医 院建议患者尽快自行去肿瘤医院取活检。2018 年 4 月 25 日至 5 月 8 日，郝 ×× 在 ×× 大学北京 ×× 医院感染微生物科住院治疗，出院主要诊断为 血管免疫母细胞 T 细胞淋巴瘤。2018 年 5 月 15 日至 2018 年 6 月 22 日，郝 ×× 在 ×× 大学国际医院住院治疗，出院诊断为： 1. 非霍奇金淋巴瘤 IV 期、外周 T 细胞淋巴瘤等。2018 年 7 月 9 日，郝 ×× 病故。 |
| 5. 具体损失项目及其数 额（附计算方式及理由） |
重大疾病保险金：400000 元。理由：郝 ×× 患“非霍奇金淋巴瘤”系合 同中约定的“重大疾病”之“恶性肿瘤”，根据合同约定的重大疾病保险金 额，应当赔付 400000 元。 |
| 6. 人身保险合同的履行 情况 |
2018 年 7 月 26 日，何 ×× 向 ×× 保险公司提交理赔申请。2018 年 9 月 12 日，×× 保险公司以本次理赔申请不符合约定的保险金给付条件为由拒赔。 |
| 7. 请求承担责任的依据 |
合同约定：《电子保险单》第 3 条、第 10 条
法律规定：《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条等 |
| 8. 其他需要说明的内容 （可另附页） |
|
| 9. 证据清单（可另附页） |
后附证据清单 |
| 对纠纷解决方式的意愿 |
| 是否了解调解作为非诉 讼纠纷解决方式，能 及时、高效、低成本、 不伤和气地解决纠纷 |
了解□ 不了解□ |
是否了解先行调解解 决纠纷的好处 |
1. 立案后选择先行调解的，可以很快启动调解程序。如不同意调解，法院 将依程序开庭审理案件，但可能需要经过较长一段时间的排期等待，且审 理、执行周期相对较长。
了解□ 不了解□
2. 选择先行调解，调解成功且自动履行的免交诉讼费用，申请司法确认的 不交纳诉讼费用，要求出具调解书的减半交纳诉讼费用。
了解□ 不了解□
3. 首次调解不成功，但仍有继续调解意愿的，可以选择更换调解组织和调 解员再进行调解。调解无法达成一致意见的，法院将依程序排期开庭。
了解□ 不了解□
4. 依照法律规定，调解具有保密性要求，调解过程不公开，调解协议未经 当事人同意不得公开。
了解□ 不了解□
5. 调解达成的协议具有法律效力，可以依照法律规定申请司法确认，具有 强制执行效力。
了解□ 不了解□ |
是否考虑先行调解 |
是□ 否□
暂不确定，想要了解更多内容□ |
| |
|
|
|
|
