说明：
为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。
1. 起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。
2. 本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。
3. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本 表中勾选项可以在对应项打“√ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。
4. 本表 word 电子版填写时，相关栏目可复制粘贴或扩容，但不得改变要素内容、格式设置。例 如，多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况，可根据实际情况复制粘贴；需填写文字较多时， 可根据实际对栏目进行扩容等。
★特别提示★
诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格。
如果诉讼参加人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法 追究责任。 |
| 当事人信息 |
原告
（自然人） |
姓名：
性别：男□ 女□
出生日期： 年 月 日 民族：
工作单位： 职务： 联系电话：
住所地（户籍所在地）： 经常居住地：
证件类型： 证件号码： |
原告
（法人、非法人组织） |
名称： ×× 财产保险股份有限公司
住所地（主要办事机构所在地）： 广东省深圳市 ×× 区 ×× 路
注册地 / 登记地：广东省深圳市 ×× 区 ×× 路
法定代表人 / 负责人：孙 ×× 职务：执行董事 联系电话：×××××××××××
统一社会信用代码：×××××××××××××××××× 类型：有限责任公司□ 股份有限公司R 上市公司□
其他企业法人□ 事业单位□ 社会团体□ 基金会□
社会服务机构□ 机关法人□ 农村集体经济组织法人□
城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□
个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有R（控股R 参股□) 民营□ 其他 |
委托诉讼代理人 |
有R
姓名：张 ××
单位：北京 ×× 律师事务所 职务：律师
联系电话： ×××××××××××
代理权限：一般授权□ 特别授权R 无□ |
被告
（自然人） |
姓名：
性别：男□ 女□
出生日期： 年 月 日 民族：
工作单位： 职务： 联系电话：
住所地（户籍所在地）： 经常居住地：
证件类型： 证件号码： |
被告
（法人、非法人组织） |
名称：
住所地（主要办事机构所在地）： |
注册地 / 登记地：
法定代表人 / 负责人： 统一社会信用代码：
类型：有限责任公司□ 其他企业法人□ 社会服务机构□ |
职务： 联系电话：
股份有限公司□ 上市公司□
事业单位□ 社会团体□ 基金会□
机关法人□ 农村集体经济组织法人□ |
城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□
个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□ 参股□) 民营□ 其他 |
第三人
（法人、非法人组织） |
名称：
住所地（主要办事机构所在地）： |
注册地 / 登记地：
法定代表人 / 负责人： 统一社会信用代码：
类型：有限责任公司□ 其他企业法人□ 社会服务机构□ |
职务： 联系电话：
股份有限公司□ 上市公司□
事业单位□ 社会团体□ 基金会□
机关法人□ 农村集体经济组织法人□ |
城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□
个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□ 参股□) 民营□ 其他 |
| 诉讼请求 |
| （可完整表述诉讼请求；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写） |
| 1. 理赔款 |
643035.61 元（人民币，下同） |
2. 保险费、违约金等 |
截 至 20×× 年 ×× 月 ×× 日 止， 欠 保 险 费 共 计 3559.84 元、 滞 纳 金 元；
自 20×× 年 ×× 月 ×× 日之后的保险费、滞纳金等各项费用按照保证保 险合同约定计算至实际清偿之日止
明细： 每笔滞纳金以相应代偿款为基数，自 2022 年 4 月 15 日起按全国银 行间同业拆借中心发布的一年期贷款市场报价利率（LPR）4 倍计算至实际 清偿之日止）理赔金额（元）×0.12%/30 日 ×逾期日 + 理赔金额（元） × 0.063%=3559.84 元 |
| 3. 是否主张实现债权的 费用 |
是R 费用明细：律师费 7000 元
否□ |
| 4. 是否主张诉讼费用 |
是R 否□ |
5. 其他请求 |
判令原告就位于北京市通州区房产（房屋产权证号： × 京房权证通字第 × 号）的拍卖、变卖所得款在上述诉讼请求范围内享有优先受偿权；诉讼费 由被告承担。 |
| 6. 标的总额 |
653595.45 元（计至起诉时） |
| 约定管辖和诉前保全 |
| 1. 有无仲裁、法院管辖 约定 |
有R 合同条款及内容：第 12 条，发生纠纷诉至人民法院解决
无□ |
2. 是否已经诉前保全 |
是□ 保全法院： 保全时间：
保全案号：
否□
（如申请诉讼保全，请另行提交诉讼保全申请及相关材料） |
| 事实与理由 |
| 被告向 ×× 信托公司借款。与原告签署《关于保证保险业务及债务清偿安排之协议书》。后被告未 依约还款，原告代被告清偿了债务。 |
| 1. 保证保险合同的签订 情况（合同名称、主体、 签订时间、地点等） |
2019 年 3 月 22 日 ×× 财险公司与杜 ×× 在公司营业地签署《关于保证保 险业务及债务清偿安排之协议书》 |
2. 保证保险合同的主要 约定 |
保证保险金额： 累计最高不超过 132 万元
保费金额：保险费月缴，每月费率 0.12%
保险期间： 自个人借款合同项下借款发放之日起，至个人借款合同约定的 清偿全部借款本息之日止，最长不超过 3 年
保险费缴纳方式：现金支付
理赔条件：超过 90 日未向债权人偿还借款，由保险人进行理赔。
理赔款项和未付保费的追索：被保险借款的本金、利息、罚息、费用等
违约事由及违约责任：杜某某超过 90 日未偿还借款，保险人代为理赔 特别约定：
其他： |
| 3. 是否对被告就保证保 险合同主要条款进行 提示注意、说明 |
是R 提示说明的具体方式以及时间地点：《协议》第八条黑体加粗部分特
别提示：投保人拖欠任何一期借款达到 80 天，保险人依据保险合同约定向 被保险人进行理赔。
否□ |
| 4. 被告借款合同的主要 约定（借款金额、期 限、用途、利息标准、 还款方式、担保、违 约责任、 解除条件、 管辖约定等） |
2019 年 3 月，出借人 ×× 信托公司与借款人杜 ×× 签订《个人贷款授信 额度合同》，约定 ×× 信托公司为杜 ×× 在授信额度内提供循环借款。双 方签订了 2 份《借款合同》，借款金额分别为 499000 元、426000 元，借款 年利率均为 9.2%。 |
5. 被告逾期未还款情况 |
自 年 月 日至 年 月 日，被告按约定还款，已还
款 元，
逾期但已还款 元，共归还本金 元，利息 元
自 年 月 日起，开始逾期不还，截至 年 月 日，被
| 告 欠付借款本金 |
元 、利息 |
元 、罚息 元、复 |
| 利 元、滞纳金 |
元、违约金 |
元、手续费 元 |
明细： 就 499000 元借款合同， 杜 ×× 正常还款至第 17 期（2022 年 1 月 3 日）， 第 18 期开始逾期还款，数额为 387162.77 元。就 426000 元借款合同，杜×× 正常还款至第 16 期（2022 年 2 月 22 日），第 17 期开始逾期还款。 |
| 6. 保证保险合同的履行 情况 |
原告于 2022 年 4 月 15 日进行了理赔，代被告清偿债务，共赔款 643035.61 元，于 年 月 日取得权益转让确认书 |
7. 追索情况 |
原告于 2022 年 4 月 16 日、17 日通知被告并向其追索
被告已支付保费 0 元，归还借款 0 元；尚欠保费 643035.61 元，欠付 借款本金 0 元、利息 0 元、罚息 0 元、复利 0 元、滞纳金 0 元、违约 金 元、手续费 0 元。
明细： |
8. 请求承担责任的依据 |
合同约定：《关于保证保险业务及债务清偿安排之协议书》第 3 条、第 10 条
法律规定：《中华人民共和国民法典》第四百一十条、第四百一十三条、第 四百二十条、第五百七十七条、第六百七十四条、第六百七十五条、第六 百七十六条；《中华人民共和国保险法》第六十条；《最高人民法院关于适 用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（四）》第八条等 |
| 9. 其他需要说明的内容 （可另附页） |
|
| 10. 证据清单（可另附 页） |
后附证据清单 |
| 对纠纷解决方式的意愿 |
| 是否了解调解作为非诉 讼纠纷解决方式，能 及时、高效、低成本、 不伤和气地解决纠纷 |
了解□ 不了解□ |
是否了解先行调解解 决纠纷的好处 |
1. 立案后选择先行调解的，可以很快启动调解程序。如不同意调解，法院 将依程序开庭审理案件，但可能需要经过较长一段时间的排期等待，且审 理、执行周期相对较长。
了解□ 不了解□
2. 选择先行调解，调解成功且自动履行的免交诉讼费用，申请司法确认的 不交纳诉讼费用，要求出具调解书的减半交纳诉讼费用。
了解□ 不了解□
3. 首次调解不成功，但仍有继续调解意愿的，可以选择更换调解组织和调 解员再进行调解。调解无法达成一致意见的，法院将依程序排期开庭。
了解□ 不了解□
4. 依照法律规定，调解具有保密性要求，调解过程不公开，调解协议未经 当事人同意不得公开。
了解□ 不了解□
5. 调解达成的协议具有法律效力，可以依照法律规定申请司法确认，具有 强制执行效力。
了解□ 不了解□ |
是否考虑先行调解 |
是□ 否□
暂不确定，想要了解更多内容□ |
