说明：
为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。
1. 起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。
2. 本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。
3. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本 表中勾选项可以在对应项打“√ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。
4. 本表 word 电子版填写时，相关栏目可复制粘贴或扩容，但不得改变要素内容、格式设置。例 如，多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况，可根据实际情况复制粘贴；需填写文字较多时， 可根据实际对栏目进行扩容等。
★特别提示★
诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格。
如果诉讼参加人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法 追究责任。 |
| 当事人信息 |
原告
（自然人） |
姓名：
性别：男□ 女□
出生日期： 年 月 日 民族：
工作单位： 职务： 联系电话：
住所地（户籍所在地）： 经常居住地：
证件类型： 证件号码： |
原告
（法人、非法人组织） |
名称：
住所地（主要办事机构所在地）： |
注册地 / 登记地：
法定代表人 / 负责人： 统一社会信用代码：
类型：有限责任公司□ 其他企业法人□ 社会服务机构□ |
职务： 联系电话：
股份有限公司□ 上市公司□
事业单位□ 社会团体□ 基金会□
机关法人□ 农村集体经济组织法人□ |
城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□
个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□ 参股□) 民营□ 其他 |
委托诉讼代理人 |
有□
姓名：
单位： 职务： 联系电话：
代理权限：一般授权□ 特别授权□
无□ |
被告
（自然人） |
姓名：
性别：男□ 女□
出生日期： 年 月 日 民族：
工作单位： 职务： 联系电话：
住所地（户籍所在地）： 经常居住地：
证件类型： 证件号码： |
被告
（法人、非法人组织） |
名称：
住所地（主要办事机构所在地）： |
注册地 / 登记地：
法定代表人 / 负责人： 统一社会信用代码：
类型：有限责任公司□ 其他企业法人□ 社会服务机构□ |
职务： 联系电话：
股份有限公司□ 上市公司□
事业单位□ 社会团体□ 基金会□
机关法人□ 农村集体经济组织法人□ |
城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□
个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□ 参股□) 民营□ 其他 |
第三人 （自然人） |
姓名：
性别：男□ 女□
出生日期： 年 月 日 民族：
工作单位： 职务： 联系电话：
住所地（户籍所在地）： 经常居住地：
证件类型： 证件号码： |
第三人
（法人、非法人组织） |
名称：
住所地（主要办事机构所在地）： 注册地 / 登记地：
法定代表人 / 负责人： 职务： 联系电话：
统一社会信用代码： |
第三人
（法人、非法人组织） |
类型：有限责任公司□ 其他企业法人□ 社会服务机构□ |
股份有限公司□ 上市公司□
事业单位□ 社会团体□ 基金会□
机关法人□ 农村集体经济组织法人□ |
城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□
个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□ 参股□) 民营□ 其他 |
| 诉讼请求 |
| （可完整表述诉讼请求；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写） |
| 1. 理赔款 |
支付理赔款 元（人民币，下同；如外币需特别注明） |
2. 保险费、违约金等 |
截至 年 月 日止，欠保险费、违约金等共计 元
自 年 月 日之后的保险费、违约金等各项费用按照保证保险合
同约定计算至实际清偿之日止 明细： |
| 3. 是否主张实现债权的 费用 |
是□ 费用明细：
否□ |
| 4. 是否主张诉讼费用 |
是□ 否□ |
| 5. 其他请求 |
|
| 6. 标的总额 |
|
| 约定管辖和诉前保全 |
| 1. 有无仲裁、法院管辖 约定 |
有□ 合同条款及内容：
无□ |
2. 是否已经诉前保全 |
是□ 保全法院： 保全时间：
保全案号：
否□
（如申请诉讼保全，请另行提交诉讼保全申请及相关材料） |
| 事实与理由 |
| （可完整表述纠纷涉及的事实与理由；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写） |
| 1. 保证保险合同的签订 情况（合同名称、主体、 签订时间、地点等） |
|
2. 保证保险合同的主要 约定 |
保证保险金额： 保费金额：
保险期间：
保险费缴纳方式： 理赔条件：
理赔款项和未付保费的追索： 违约事由及违约责任：
特别约定： 其他： |
| 3. 是否对被告就保证保 险合同主要条款进行 提示注意、说明 |
是□ 提示说明的具体方式以及时间地点：
否□ |
| 4. 被告借款合同的主要 约定（借款金额、期 限、用途、利息标准、 还款方式、担保、违 约责任、 解除条件、 管辖约定） |
|
5. 被告逾期未还款情况 |
自 年 月 日至 年 月 日，被告按约定还款，已还
款 元，
逾期但已还款 元，共归还本金 元，利息 元
自 年 月 日起，开始逾期不还，截至 年 月 日，被
告 欠 付 借 款 本 金 元 、 利 息 元、 罚 息 元、
复 利 元、 滞 纳 金 元、 违 约 金 元、 手 续 费
元
明细： |
| 6. 保证保险合同的履行 情况 |
原告于 年 月 日进行了理赔，代被告清偿债务，共赔款
元，于 年 月 日取得权益转让确认书 |
7. 追索情况 |
原告于 年 月 日通知被告并向其追索
被告已支付保费 元，归还借款 元； 尚欠保费 元，
欠 付 借 款 本 金 元、 利 息 元、 罚 息 元、 复
利 元、滞纳金 元、违约金 元、手续费 元
明细： |
| 8. 请求承担责任的依据 |
合同约定： 法律规定： |
| 9. 其他需要说明的内容 （可另附页） |
|
| 10. 证据清单（可另附页） |
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| 对纠纷解决方式的意愿 |
| 是否了解调解作为非诉 讼纠纷解决方式，能 及时、高效、低成本、 不伤和气地解决纠纷 |
了解□ 不了解□ |
是否了解先行调解解 决纠纷的好处 |
1. 立案后选择先行调解的，可以很快启动调解程序。如不同意调解，法院 将依程序开庭审理案件，但可能需要经过较长一段时间的排期等待，且审 理、执行周期相对较长。
了解□ 不了解□
2. 选择先行调解，调解成功且自动履行的免交诉讼费用，申请司法确认的 不交纳诉讼费用，要求出具调解书的减半交纳诉讼费用。
了解□ 不了解□
3. 首次调解不成功，但仍有继续调解意愿的，可以选择更换调解组织和调 解员再进行调解。调解无法达成一致意见的，法院将依程序排期开庭。
了解□ 不了解□
4. 依照法律规定，调解具有保密性要求，调解过程不公开，调解协议未经 当事人同意不得公开。
了解□ 不了解□
5. 调解达成的协议具有法律效力，可以依照法律规定申请司法确认，具有 强制执行效力。
了解□ 不了解□ |
是否考虑先行调解 |
是□ 否□
暂不确定，想要了解更多内容□ |
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