【摘要】中天法律咨询网为您整理了《民事起诉状（责任保险合同纠纷）示范文本》的相关内容，希望对您有所帮助。由于每个案件的情况和证据不同，具体结果可能有差异。建议您咨询专业律师，仅需3~15分钟即可获得权威解答！

2025年6月，最高人民法院、司法部、中华全国律师协会联合印发《部分案件起诉状答辩状示范文本》。
 
民事起诉状
（责任保险合同纠纷）
 
说明：
为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。
1. 起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。
2. 本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。
3. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本 表中勾选项可以在对应项打“√ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。
4. 本表 word 电子版填写时，相关栏目可复制粘贴或扩容，但不得改变要素内容、格式设置。例  如，多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况，可根据实际情况复制粘贴；需填写文字较多时， 可根据实际对栏目进行扩容等。
★特别提示★
诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格。
如果诉讼参加人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法 追究责任。
当事人信息
 
 
 
 
原告
（自然人）		 姓名：
性别：男□    女□
出生日期：      年        月         日                            民族：
工作单位：                                           职务：              联系电话：
住所地（户籍所在地）： 经常居住地：
证件类型： 证件号码：
 
 
 
 
 
 
原告
（法人、非法人组织）		 名称：
住所地（主要办事机构所在地）：
注册地 / 登记地：
法定代表人 / 负责人： 统一社会信用代码：
类型：有限责任公司□ 其他企业法人□ 社会服务机构□		  
职务：              联系电话：
 
股份有限公司□    上市公司□
事业单位□    社会团体□    基金会□
机关法人□    农村集体经济组织法人□
城镇农村的合作经济组织法人□    基层群众性自治组织法人□
个人独资企业□    合伙企业□   不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□    参股□)    民营□    其他                    
 
 
委托诉讼代理人		 有□
姓名：
单位：                            职务：                            联系电话：
代理权限：一般授权□    特别授权□                                            无□
 
 
 
 
被告
（自然人）		 姓名：
性别：男□    女□
出生日期：      年        月         日                            民族：
工作单位：                        职务：                        联系电话：
住所地（户籍所在地）： 经常居住地：
证件类型： 证件号码：
 
 
 
 
 
 
被告
（法人、非法人组织）		 名称：
住所地（主要办事机构所在地）：
注册地 / 登记地：
法定代表人 / 负责人： 统一社会信用代码：
类型：有限责任公司□ 其他企业法人□ 社会服务机构□		  
职务：              联系电话：
 
股份有限公司□    上市公司□
事业单位□    社会团体□    基金会□
机关法人□    农村集体经济组织法人□
城镇农村的合作经济组织法人□    基层群众性自治组织法人□
个人独资企业□    合伙企业□   不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□    参股□)    民营□    其他                    
 
 
 
 
第三人     （自然人）		 姓名：
性别：男□    女□
出生日期：      年        月         日                            民族：
工作单位：                                           职务：              联系电话：
住所地（户籍所在地）： 经常居住地：
证件类型： 证件号码：
 
 
第三人
（法人、非法人组织）		 名称：
住所地（主要办事机构所在地）： 注册地 / 登记地：
法定代表人 / 负责人：              职务：              联系电话：
统一社会信用代码：
 
 
第三人
（法人、非法人组织）		 类型：有限责任公司□ 其他企业法人□ 社会服务机构□ 股份有限公司□    上市公司□
事业单位□    社会团体□    基金会□
机关法人□    农村集体经济组织法人□
城镇农村的合作经济组织法人□    基层群众性自治组织法人□
个人独资企业□    合伙企业□   不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□    参股□)    民营□    其他                    
诉讼请求
（可完整表述诉讼请求；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1. 理赔款		 支付理赔款                元（人民币，下同；如外币需特别注明）
费用明细：
（1）因事故导致的人身损害赔偿项目，包括：
□医疗费                元
年        月         日至         年        月          日期间在医院住院（门诊）治疗，
累计发生医疗费                元
医疗费发票、医疗费清单、病历资料：有□    无□
□护理费                元
住院护理天支付护理费 元（或护理人员发生误工费元），或遵医嘱短期护理 发生护理费                元
住院证明、医嘱等：有□    无□
□营养费                元
病历资料：有□    无□
□住院伙食补助费               元 病历资料：有□    无□
□误工费                元
从 事                  工 作， 收 入 状 况                 ， 误 工 时 间  自          年          月
日计至年月日，共        天，误工费                 元
□交通费                元
交通费凭证：有□    无□ □伤残鉴定费               元
经鉴定，构成伤残级，鉴定费                元；
□残疾辅助器具费               元 □其他                元
（2）因事故导致的非人身相关的财产损失，包括：
2. 是否主张实现债权的 费用 是□    费用明细：
否□
3. 是否主张诉讼费用 是□ 否□
4. 其他请求  
5. 标的总额  
约定管辖和诉前保全
1. 有无仲裁、法院管辖 约定 有□    合同条款及内容：
无□
 
 
2. 是否已经诉前保全		 是□    保全法院：              保全时间：
保全案号：
否□
（如申请诉讼保全，请另行提交诉讼保全申请及相关材料）
事实与理由
（可完整表述纠纷涉及的事实与理由；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）
1. 责任保险合同的签订   情况（合同名称、主   体、签订时间、地点、 事故发生时被保险人   与保险标的的关系等）  
 
 
 
 
 
 
 
2. 责任保险合同的主要 约定		 承保险种：□雇主责任险    □机动车第三者责任险    □车上人员责任险
□物流责任险    □其他 保险责任：
保险金额： 保费金额： 保险期间：
免赔额或者免赔率：
违约事由及违约责任： 特别约定：
与争议相关的保险责任条款： 与争议相关的免责条款：
其他：
3. 是否依法就责任保险 合同中与投保人有重 大利害关系的条款进 行提示、说明  
是□
否□    事实与理由：
4. 保险事故发生的情   况（事 故 发 生 时 间 及   经过等；交通事故应   当写明事故发生的时间   和地点、双方车辆的车   牌号、事故原因、人员   伤亡或车辆财物受损情   况、道路交通事故认定   书的出具部门与编号、 各方责任认定情况等）  
5. 具体损失项目及其数   额（附计算方式及理由）  
6. 责任保险合同的履行 情况  
7. 请求承担责任的依据 合同约定： 法律规定：
8. 其他需要说明的内容 （可另附页）  
9. 证据清单（可另附页）  
对纠纷解决方式的意愿
是否了解调解作为非诉   讼纠纷解决方式，能   及时、高效、低成本、 不伤和气地解决纠纷  
 
了解□    不了解□
 
 
 
 
 
 
 
 
 
是否了解先行调解解 决纠纷的好处		 1. 立案后选择先行调解的，可以很快启动调解程序。如不同意调解，法院 将依程序开庭审理案件，但可能需要经过较长一段时间的排期等待，且审 理、执行周期相对较长。
了解□    不了解□
2. 选择先行调解，调解成功且自动履行的免交诉讼费用，申请司法确认的 不交纳诉讼费用，要求出具调解书的减半交纳诉讼费用。
了解□    不了解□
3. 首次调解不成功，但仍有继续调解意愿的，可以选择更换调解组织和调 解员再进行调解。调解无法达成一致意见的，法院将依程序排期开庭。
了解□    不了解□
4. 依照法律规定，调解具有保密性要求，调解过程不公开，调解协议未经 当事人同意不得公开。
了解□    不了解□
5. 调解达成的协议具有法律效力，可以依照法律规定申请司法确认，具有 强制执行效力。
了解□    不了解□
 
是否考虑先行调解		 是□ 否□
暂不确定，想要了解更多内容□
具状人（签字、盖章）： 日期：