说明：
为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。
1. 起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。
2. 本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。
3. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本 表中勾选项可以在对应项打“√ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。
4. 本表 word 电子版填写时，相关栏目可复制粘贴或扩容，但不得改变要素内容、格式设置。例 如，多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况，可根据实际情况复制粘贴；需填写文字较多时， 可根据实际对栏目进行扩容等。
★特别提示★
诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格。
如果诉讼参加人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法 追究责任。 |
| 当事人信息 |
原告
（自然人） |
姓名：朱 ××
性别：男R 女□
出生日期：19×× 年 ×× 月 ×× 日 民族： × 族
工作单位： ×× 公司 职务：职员
联系电话： ×××××××××××
住所地（户籍所在地）： 福建省 ×× 县 ×× 镇 ×× 村 ×× 号
经常居住地：上海市 ×× 区 ×× 街道
证件类型： 身份证
证件号码：×××××××××××××××××× |
原告
（法人、非法人组织） |
名称：
住所地（主要办事机构所在地）： |
注册地 / 登记地：
法定代表人 / 负责人： 统一社会信用代码：
类型：有限责任公司□ 其他企业法人□ 社会服务机构□ |
职务： 联系电话：
股份有限公司□ 上市公司□
事业单位□ 社会团体□ 基金会□
机关法人□ 农村集体经济组织法人□ |
城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□
个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□ 参股□) 民营□ 其他 |
委托诉讼代理人 |
有R
姓名：吴 ×
单位：上海 ×× 律师事务所 职务：律师
联系电话： ×××××××××××
代理权限：一般授权□ 特别授权R 无□ |
被告
（自然人） |
姓名：
性别：男□ 女□
出生日期： 年 月 日 民族：
工作单位： 职务： 联系电话：
住所地（户籍所在地）： 经常居住地：
证件类型： 证件号码： |
被告
（法人、非法人组织） |
名称：上海 ×× 股份有限公司
住所地（主要办事机构所在地）： 上海市 ×× 区 ×× 路 ×× 号
注册地 / 登记地：上海市 ×× 区 ×× 路 ×× 号 法定代表人 / 负责人：李 ×× 职务：董事长 联系电话： ×××××××××××
统一社会信用代码： ×××××××××××××××××× 类型：有限责任公司□ 股份有限公司R 上市公司R
其他企业法人□ 事业单位□ 社会团体□ 基金会□
社会服务机构□ 机关法人□ 农村集体经济组织法人□
城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□
个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□ 参股□) 民营R 其他 |
被告
（法人、非法人组织） |
名称：安徽 ×× 有限责任公司
住所地（主要办事机构所在地）： 安徽省 ×× 县 ×× 镇 ×× 路
注册地 / 登记地：安徽省 ×× 县 ×× 镇 ×× 路 法定代表人 / 负责人：李 ×× 职务：董事长 联系电话：×××××××××××
统一社会信用代码： ×××××××××××××××××× 类型：有限责任公司R 股份有限公司□ 上市公司□
其他企业法人□ 事业单位□ 社会团体□ 基金会□
社会服务机构□ 机关法人□ 农村集体经济组织法人□
城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□
个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□ 参股□) 民营R 其他 |
第三人 （自然人） |
姓名：
性别：男□ 女□
出生日期： 年 月 日 民族：
工作单位： 职务： 联系电话：
住所地（户籍所在地）： 经常居住地：
证件类型： 证件号码： |
第三人
（法人、非法人组织） |
名称：
住所地（主要办事机构所在地）： |
注册地 / 登记地：
法定代表人 / 负责人： 统一社会信用代码：
类型：有限责任公司□ 其他企业法人□ 社会服务机构□ |
职务： 联系电话：
股份有限公司□ 上市公司□
事业单位□ 社会团体□ 基金会□
机关法人□ 农村集体经济组织法人□ |
城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□
个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□ 参股□) 民营□ 其他 |
| 诉讼请求 |
| （可完整表述诉讼请求；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写） |
| 1. 赔偿因虚假陈述导致 的损失 |
投资差额损失 314248 元、佣金损失 314.25 元、印花税损失 314.25 元（人民 币，下同） |
2. 是否主张连带责任 |
是R 责任主体及责任范围：控股股东安徽 ×× 有限责任公司承担连带责
任
否□ |
| 3. 是否主张实现债权的 费用 |
是R 费用明细：请求被告承担律师费 50000 元
否□ |
| 4. 是否主张诉讼费用 |
是R 否□ |
| 5. 其他请求 |
诉讼费用由被告承担 |
| 6. 标的总额 |
314876.5 元 |
| 约定管辖和诉前保全 |
| 1. 有无仲裁、法院管辖 约定 |
有□ 合同条款及内容： 无R |
2. 是否已经诉前保全 |
是□ 保全法院： 保全时间：
保全案号：
否□
（如申请诉讼保全，请另行提交诉讼保全申请及相关材料） |
| 事实与理由 |
| 《中国证券监督管理委员会 ×× 监管局行政处罚决定书（20××) × 号》已认定，被告 ×× 股 份公司虚增盈利且披露文件存在虚假记载、误导性陈述。原告因其虚假陈述， 于 20×× 年 ×× 月 ×× 日 分 别 以 均 价 ××× 元、××× 元、××× 元 分 别 买 入 ××××× 股、×××× 股、 ×××× 股。20×× 年 ×× 月 ×× 日以均价 ×× 元卖出 ×××× 股。 |
1. 被告存在虚假陈述行 为的情况 |
具体虚假陈述行为：《关于收到中国证券监督管理委员会调查通知书的公 告》《中国证券监督管理委员会 ×× 监管局行政处罚决定书（20××) × 号》已认定，被告 ×× 股份公司虚增盈利且披露文件存在虚假记载、误导 性陈述。
虚假陈述行为实施日：20×× 年 ×× 月 ×× 日
虚假陈述行为揭露日：20×× 年 ×× 月 ×× 日
虚假陈述行为更正日：20×× 年 ×× 月 ×× 日
虚假陈述基准日：20×× 年 ×× 月 ×× 日 |
2. 有无监管部门的认 定、处罚 |
有R 具体情况：《中国证券监督管理委员会 ×× 监管局行政处罚决定书 （20××) × 号》认定上海 ×× 股份有限公司存在以下信息披露违法违规
行为： 一、未按规定披露关联交易事项，导致 2015 年至 2017 年年度报告 存在重大遗漏。二、虚增 2016 年度、2017 年度营业收入和利润，导致 2016 年、2017 年年度报告存在虚假记载。三、未按规定及时披露为控股股东及 其关联方提供担保事项。
无□ |
3. 原告交易情况 |
买入情况（日期、数量、单价）：20×× 年 ×× 月 ×× 日 分 别 以 均 价 ××× 元、××× 元、××× 元 分 别 买 入 ××××× 股、×××× 股、 ×××× 股
卖出情况（日期、数量、单价）： 20×× 年 ×× 月 ×× 日以均价 ×× 元 卖出 ×××× 股 |
4. 虚假陈述的重大性 |
被告作为上市公司，未按规定披露关联交易和对外担保事项，虚构保理和 原油转口贸易业务，披露的 2015 年至 2017 年年度报告存在虚假记载、重大 遗漏等行为。 |
| 5. 虚假陈述与原告交易 行为之间的因果关系 |
原告买入股票系因被告所披露文件存在虚假记载、误导性陈述引起。 |
| 6. 虚假陈述与原告损失 之间的因果关系 |
因被告所披露文件存在虚假记载、误导性陈述，致使原告大量购入被告公 司股票，但实际情况与其披露内容相反，造成原告直接损失 314876.5 元。 |
| 7. 原告损失情况 |
因虚假陈述所造成的投资差额损失：314248 元
佣金和印花税损失：628.5 元 |
| 8. 请求发行人的控股股 东、实际控制人、董 监高、相关责任人员 承担连带责任的情况 |
请求发行人的控股股东安徽 ×× 有限责任公司承担原告损失 314876.5 元的 连带责任。 |
| 9. 请求保荐机构、承销 机构、律师事务所、会 计师事务所等其他机构 及其相关责任人员承担 连带责任的情况 |
|
| 10. 请求承担责任的依据 |
《中华人民共和国证券法》（2014）第六十九条、《最高人民法院关于审理证 券市场虚假陈述侵权民事赔偿案件的若干规定》第十条 |
| 11. 其他需要说明的内 容（可另附页） |
|
| 12. 证据清单（可另附页） |
后附证据清单 |
| 对纠纷解决方式的意愿 |
| 是否了解调解作为非诉 讼纠纷解决方式，能 及时、高效、低成本、 不伤和气地解决纠纷 |
了解□ 不了解□ |
是否了解先行调解解 决纠纷的好处 |
1. 立案后选择先行调解的，可以很快启动调解程序。如不同意调解，法院 将依程序开庭审理案件，但可能需要经过较长一段时间的排期等待，且审 理、执行周期相对较长。
了解□ 不了解□
2. 选择先行调解，调解成功且自动履行的免交诉讼费用，申请司法确认的 不交纳诉讼费用，要求出具调解书的减半交纳诉讼费用。
了解□ 不了解□
3. 首次调解不成功，但仍有继续调解意愿的，可以选择更换调解组织和调 解员再进行调解。调解无法达成一致意见的，法院将依程序排期开庭。
了解□ 不了解□
4. 依照法律规定，调解具有保密性要求，调解过程不公开，调解协议未经 当事人同意不得公开。
了解□ 不了解□
5. 调解达成的协议具有法律效力，可以依照法律规定申请司法确认，具有 强制执行效力。
了解□ 不了解□ |
是否考虑先行调解 |
是□ 否□
暂不确定，想要了解更多内容□ |
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