说明：
为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。
1. 起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。
2. 本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。
3. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本 表中勾选项可以在对应项打“√ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。
4. 本表 word 电子版填写时，相关栏目可复制粘贴或扩容，但不得改变要素内容、格式设置。例 如，多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况，可根据实际情况复制粘贴；需填写文字较多时， 可根据实际对栏目进行扩容等。
★特别提示★
诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格。
如果诉讼参加人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法 追究责任。 |
| 当事人信息 |
原告
（自然人） |
姓名：
性别：男□ 女□
出生日期： 年 月 日 民族：
工作单位： 职务： 联系电话：
住所地（户籍所在地）： 经常居住地：
证件类型： 证件号码： |
原告
（法人、非法人组织） |
名称： 南通 ×× 建设工程有限公司
住所地（主要办事机构所在地）： 江苏省南通市通州区 ×× 镇 ×× 号 注册地 / 登记地： 同上
法定代表人 / 负责人：谢 ×× 职务：董事长 联系电话： ×××××××××××
统一社会信用代码： ×××××××××××××××××× 类型：有限责任公司R 股份有限公司□ 上市公司□
其他企业法人□ 事业单位□ 社会团体□ 基金会□
社会服务机构□ 机关法人□ 农村集体经济组织法人□
城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□
个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□ 参股□) 民营R 其他 |
委托诉讼代理人 |
有□
姓名：
单位： 职务： 联系电话：
代理权限：一般授权□ 特别授权□ 无R |
|
被告
（自然人） |
姓名：
性别：男□ 女□
出生日期： 年 月 日 民族：
工作单位： 职务： 联系电话：
住所地（户籍所在地）： 经常居住地：
证件类型： 证件号码： |
|
被告
（法人、非法人组织） |
名称：上海 ×× 房地产有限公司
住所地（主要办事机构所在地）： 上海市宝山区 ×× 路 × 幢 ×× 号 注册地 / 登记地： 同上
法定代表人 / 负责人：黄 ×× 职务：董事长 联系电话： ×××××××××××
统一社会信用代码： ×××××××××××××××××× 类型：有限责任公司R 股份有限公司□ 上市公司□
其他企业法人□ 事业单位□ 社会团体□ 基金会□
社会服务机构□ 机关法人□ 农村集体经济组织法人□
城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□
个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有R（控股R 参股□) 民营□ 其他 |
|
第三人 （自然人） |
姓名：
性别：男□ 女□
出生日期： 年 月 日 民族：
工作单位： 职务： 联系电话：
住所地（户籍所在地）： 经常居住地：
证件类型： 证件号码： |
|
第三人
（法人、非法人组织） |
名称：
住所地（主要办事机构所在地）： |
|
注册地 / 登记地：
法定代表人 / 负责人： 统一社会信用代码：
类型：有限责任公司□ 其他企业法人□ 社会服务机构□ |
职务： 联系电话：
股份有限公司□ 上市公司□
事业单位□ 社会团体□ 基金会□
机关法人□ 农村集体经济组织法人□ |
|
城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□
个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□ 参股□) 民营□ 其他 |
|
诉讼请求
（原告为承包人或施工人时，填写第 1 项至第 5 项；原告为发包人时，填写第 6 项至第 9 项；
第 10 项至第 15 项为共同项） |
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| 判决上海 ×× 房地产有限公司支付工程款 2000 万元及迟延支付工程款的利息 80 万元，确认南通 ×× 建设工程有限公司对 2000 万元建设工程价款享有优先受偿权 |
|
| 1. 支付工程款 |
2000 万元（人民币，下同；如外币需特别注明） |
|
| 2. 迟延支付工程款的利 息（违约金） |
截至 2020 年 6 月 7 日，迟延支付工程款的利息 80 万元； 自 2020 年 6 月 8 日之后的逾期利息，以 2000 万元为基数按照年利率 6% 标准计算。
是否请求支付至实际清偿之日止：是R 否□ |
|
| 3. 是否主张建设工程价 款优先受偿权 |
是R 内容：请求人民法院将案涉工程依法拍卖，就该工程拍卖的价款
2000 万元优先受偿。
否□ |
|
| 4. 是否请求与原告没有 建设工程施工合同关 系的发包人、其他转 包人、分包人等主体 承担责任 |
是□ 责任主体姓名或者名称：
否R |
|
5. 是否要求赔偿损失 |
是□ 支付赔偿金 元
责任类型：停窝工损失□ 其他□
具体情形：
损失计算依据： 否R |
|
| 6. 是否退还超付的工 程款 |
是□ 金额 元
否□ |
|
7. 是否支付超付工程款 的利息 |
是□
否□ |
截至 年 月 日，返还超付工程款的利息
之后的逾期利息， 以 元为基数按照
计算；
计算方式：
是否请求支付至实际清偿之日止：是□ 否□ |
元， 自 标准 |
|
| 8. 是否对建设工程承担 修复责任 |
是□ 修复□ 付修复费用□ 减少工程款□ 其他□,数额 元
否□ |
|
9. 是否要求赔偿损失 |
是□ 支付赔偿金 元
责任类型：工程质量不符合约定□ 迟延交付工程□
拒绝履行□ 其他□
具体情形：
损失计算依据：
否□ |
|
| 10. 请求确认建设工程 施工合同无效 |
是□ 合同无效的理由： 否R |
|
| 11. 要求继续履行或是 解除合同 |
继续履行□ 日内履行完毕付款□ 竣工 □义务
判令解除合同□
确认建设工程施工合同已于 年 月 日解除□ |
|
| 12. 是否主张实现债权 的费用 |
是□ 费用明细：
否R |
|
| 13. 是否主张诉讼费用 |
是R 否□ |
|
| 14. 其他请求 |
无 |
|
| 15. 标的总额 |
2080 万元（利息暂计算至起诉之日） |
|
| 约定管辖、诉前保全及鉴定申请 |
|
| 1. 有无仲裁、法院管辖 约定 |
有□ 合同条款及内容： 无R |
|
2. 是否申请财产保全 措施 |
是□ 保全法院： 保全时间：
保全案号： 否R
（如申请诉讼保全，请另行提交诉讼保全申请及相关材料） |
|
| 3. 是否申请鉴定 |
是□ 鉴定事项：
否R |
|
| 事实与理由 |
|
| 双方签订《建设工程施工合同》，南通 ×× 建设工程有限公司已依约施工完毕，工程总价 2.2 亿元， 上海 ×× 房地产有限公司已支付 2 亿元，其应当支付欠付工程款 2000 万元、迟延支付工程款利息 80 万元并返还质保金。 |
|
| 1. 合同的签订情况（名 称、编号、签订时间、 地点、是否招投标等） |
2018 年 9 月 16 日于江苏省南通市签订《建设工程施工合同》（编号： ×××),经过招投标。 |
|
2. 签订主体 |
发包人：上海 ×× 房地产有限公司
承包人： 南通 ×× 建设工程有限公司
出借资质的建筑企业：无
实际施工人：无 |
|
| 3. 建设工程情况（工程 名称、所在地点、施 工范围、质量标准等） |
某商品房住宅小区 |
|
4. 合同约定的工程款及 支付方式 |
综合单价□ 元；固定单价□ 元；固定总价R2.2 亿元；
其他□:
按施工进度支付工程款R；垫资施工□;其他□:
以现金□ 转账 □ 票据□（写明票据类型） 其他□ 方式
质保金R1000 万元；质保金支付期限：工程交付后两年内支付。 |
|
| 5. 工期 |
开工时间 2017 年 10 月 15 日；竣工时间 2019 年 10 月 14 日； 工期 2 年。 |
|
| 6. 合同约定的工程质量 标准及竣工验收程序 |
质量合格。 |
|
| 7. 合同约定的违约金 （保证金） |
违约金□ 元（合同条款：第 条）
保证金□ 元（合同条款：第 条）
迟延履行违约金□ %/ 日（合同条款：第 条） |
|
| 8. 工程款支付情况 |
工程总价 2.2 亿元； 已支付工程款 2 亿元；欠付工程款 2000 万元。 欠付工程款利息：80 万元，暂计算至起诉之日。 |
|
9. 建设工程质量情况 |
工程质量是否合格：是R 否□
工程质量问题： 。
工程质量造成损失： 元。 |
|
| 10. 建设工程交付情况 |
工程是否迟延交付：是□ 否R。交付时间 。
工程迟延交付造成损失： 元。 |
|
| 11. 停窝工等情况 |
工程是否停窝工：是□ 否R。
工程停窝工造成损失： 元。 |
|
| 12. 是否主张过建设工 程价款优先受偿权 |
是□ 主张情况： 年 月 日通过 方式主张了建设工程价
款优先权 否R |
|
| 13. 其他需要说明的内 容（可另附页） |
无 |
|
14. 请求依据 |
合同约定：《建设工程施工合同》专用条款第十条、第十一条
法律规定：《中华人民共和国民法典》第四百六十五条、第七百八十八条、 第八百零七条 |
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| 15. 证据清单（可另附 页） |
1.《建设工程施工合同》一份；2. 施工图一份。 |
|
| 对纠纷解决方式的意愿 |
|
| 是否了解调解作为非诉 讼纠纷解决方式，能及 时、高效、低成本、不 伤和气地解决纠纷 |
了解□ 不了解□ |
|
是否了解先行调解解 决纠纷的好处 |
1. 立案后选择先行调解的，可以很快启动调解程序。如不同意调解，法院 将依程序开庭审理案件，但可能需要经过较长一段时间的排期等待，且审 理、执行周期相对较长。
了解□ 不了解□
2. 选择先行调解，调解成功且自动履行的免交诉讼费用，申请司法确认的 不交纳诉讼费用，要求出具调解书的减半交纳诉讼费用。
了解□ 不了解□
3. 首次调解不成功，但仍有继续调解意愿的，可以选择更换调解组织和调 解员再进行调解。调解无法达成一致意见的，法院将依程序排期开庭。
了解□ 不了解□
4. 依照法律规定，调解具有保密性要求，调解过程不公开，调解协议未经 当事人同意不得公开。
了解□ 不了解□
5. 调解达成的协议具有法律效力，可以依照法律规定申请司法确认，具有 强制执行效力。
了解□ 不了解□ |
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是否考虑先行调解 |
是□ 否□
暂不确定，想要了解更多内容□ |
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