说明：
为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。
1. 起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。
2. 本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。
3. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本 表中勾选项可以在对应项打“√ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。
4. 本表 word 电子版填写时，相关栏目可复制粘贴或扩容，但不得改变要素内容、格式设置。例 如，多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况，可根据实际情况复制粘贴；需填写文字较多时， 可根据实际对栏目进行扩容等。
★特别提示★
诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格。
如果诉讼参加人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法 追究责任。 |
| 当事人信息 |
原告
（自然人） |
姓名：
性别：男□ 女□
出生日期： 年 月 日 民族：
工作单位： 职务： 联系电话：
住所地（户籍所在地）： 经常居住地：
证件类型： 证件号码： |
原告
（法人、非法人组织） |
名称： ×× 融资租赁有限公司
住所地（主要办事机构所在地）： 天津自贸试验区 ×× 路 ×× 号 注册地 / 登记地：天津自贸试验区 ×× 路 ×× 号
法定代表人 / 负责人：徐 ×× 职务：董事长
联系电话： ×××××××××××
统一社会信用代码：×××××××××××××××××× 类型：有限责任公司R 股份有限公司□ 上市公司□
其他企业法人□ 事业单位□ 社会团体□ 基金会□
社会服务机构□ 机关法人□ 农村集体经济组织法人□
城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□
个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有R（控股□参股R） 民营□ 其他 |
委托诉讼代理人 |
有R
姓名：何 ××
单位：天津 ×× 律师事务所 职务：律师
联系电话： ×××××××××××
代理权限：一般授权□ 特别授权R 无□ |
被告
（自然人） |
姓名：谢 ××
性别：男R 女□
出生日期：1955 年 1 月 1 日 民族：汉族
工作单位： ××× 公司 职务：总经理
联系电话： ×××××××××××
住所地（户籍所在地）： 上海市浦东新区 ×× 路 ×× 弄 ×× 号 经常居住地：
证件类型： 身份证
证件号码：×××××××××××××××××× |
被告
（法人、非法人组织） |
名称：龙川公司
住所地（主要办事机构所在地）： 龙川县 ×× 路矿区 注册地 / 登记地：龙川县 ×× 路矿区
法定代表人 / 负责人： 宋 ×× 职务：董事长
联系电话： ×××××××××××
统一社会信用代码：×××××××××××××××××× 类型：有限责任公司R 股份有限公司□ 上市公司□
其他企业法人□ 事业单位□ 社会团体□ 基金会□
社会服务机构□ 机关法人□ 农村集体经济组织法人□
城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□
个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□ 参股□) 民营R 其他 |
第三人 （自然人） |
姓名：
性别：男□ 女□
出生日期： 年 月 日 民族：
工作单位： 职务： 联系电话：
住所地（户籍所在地）： 经常居住地：
证件类型： 证件号码： |
第三人
（法人、非法人组织） |
名称：
住所地（主要办事机构所在地）： |
注册地 / 登记地：
法定代表人 / 负责人： 统一社会信用代码：
类型：有限责任公司□ 其他企业法人□ 社会服务机构□ |
职务： 联系电话：
股份有限公司□ 上市公司□
事业单位□ 社会团体□ 基金会□
机关法人□ 农村集体经济组织法人□ |
城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□
个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□ 参股□) 民营□ 其他 |
诉讼请求
（原告主张支付全部未付租金时，填写第 1 项至第 3 项；原告主张解除合同时，
填写第 4 项、第 5 项；第 6 项至第 10 项为共同项） |
| （可完整表述诉讼请求；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写） |
1. 支付全部未付租金 |
到期未付租金 11127000 元（暂计）、未到期租金 245050312.50 元、留购价
款 10000 元 明细： |
2. 违约金、滞纳金、损 害赔偿金 |
截至 2018 年 11 月 15 日止，违约金 214093.50 元，滞纳金 元，损害
赔偿金 元；计算标准：按照逾期未付款项每日万分之五， 即逾期付
款违约金 = 逾期未付款项 ×0.05%× 逾期付款天数 是否计算至全部款项实际付清之日止 是R 否□ 明细： |
| 3. 是否确认租赁物归原 告所有 |
是□ 否□ |
| 4. 请求解除合同 |
判令解除融资租赁合同□
确认融资租赁合同已于 年 月 日解除□ |
5. 返还租赁物，并赔偿 因解除合同而受到的 损失 |
支 付 全 部 未 付 租 金 元， 到 期 未 付 租 金 元、 未 到 期 租
| 金 |
元、留购价款 元（如约定） |
|
| 截至 |
年 月 日止，违约金 元，滞纳金 |
元，损害赔 |
| 偿金 |
元 |
|
自 之后的违约金、滞纳金、损害赔偿金，以 元为基数按
照 标准计算至全部款项实际付清之日
明细： |
| 6. 是否主张担保权利 |
是R 内容：谢 ×× 对龙川公司的上述全部债务承担连带担保责任
否□ |
| 7. 是否主张实现债权的 费用 |
是R 费用明细：律师代理费 200000 元，交通费、食宿等相关费用暂计 20000 元，共计 220000 元
否□ |
| 8. 是否主张诉讼费用 |
是R 否□ |
| 9. 其他请求 |
本案一切诉讼费、财产保全费、评估费等费用由被告共同承担 |
| 10. 标的总额 |
暂计为 256407312.50 元 |
| 约定管辖和诉前保全 |
| 1. 有无仲裁、法院管辖 约定 |
有R 合同条款及内容：如发生争议向人民法院提起诉讼
无□ |
2. 是否已经诉前保全 |
是□ 保全法院： 保全时间：
保全案号： 否R
（如申请诉讼保全，请另行提交诉讼保全申请及相关材料） |
| 事实与理由 |
| 2018 年 4 月 3 日，原被告签订《融资租赁合同》，原告购买并出租给被告龙川公司所有的位于龙川 县金属矿的房屋建筑、井巷工程、机器设备、尾矿库工程。租金 2 亿元，每 3 个月支付一次，共计 20 期。租赁期间自 2018 年 4 月 11 日起 2023 年 4 月 15 日止。谢 ×× 以其所有的不动产权证为粤 （2018）广州市不动产权第 ×× 号商品房一处提供担保。原告于 2018 年 4 月 11 日交付租赁物。被 告自 2018 年 7 月 15 日起，开始欠付租金，截至 2018 年 11 月 15 日，欠付租金 11127000 元、违约金 214093.50 元。 |
| 1. 合 同 的 签 订 情 况 （名称、编号、签订时 间、地点等） |
2018 年 4 月 3 日， ×× 融资租赁有限公司与龙川公司在 ×× 融资租赁有 限公司所在地签订《融资租赁合同》 |
| 2. 合同主体 |
出租人（买方）： ×× 融资租赁有限公司 承租人（卖方）： 龙川公司 |
| 3. 租赁物情况（租赁物 的选择、名称、规格、 质量、数量等） |
龙川公司所有的位于龙川县金属矿的房屋建筑、井巷工程、机器设备、尾 矿库工程 |
4. 合同约定的租金及支 付方式 |
租金 2 亿元；
以现金□ 转账R 票据□（写明票据类型） 其他□ 方式
一次性□ 分期R 支付
分期方式：按照不等额还租法向 ×× 融资租赁有限公司支付租金，每 3 个 月支付一次，共计 20 期 |
| 5. 合同约定的租赁期 限、费用 |
租赁期间自 2018 年 4 月 11 日起 2023 年 4 月 15 日止 除租金外产生的 费用，由 承担 |
6. 到期后租赁物归属 |
归承租人所有R 归出租人所有□
留购价款 10000 元 |
| 7. 合同约定的违约责任 |
根据《×× 融资租赁合同》第六款 6.3 约定，龙川公司应就逾期未付款项 按日万分之五向支付违约金，直至全部付清之日止。 |
| 8. 是否约定加速到期 条款 |
是□ 具体内容：
否□ |
| 9. 是否约定回收租赁物 条件 |
是□ 具体内容：
否□ |
| 10. 是否约定解除合同 条件 |
是□ 具体内容：
否□ |
| 11. 租赁物交付时间 |
于 2018 年 4 月 11 日交付租赁物 |
| 12. 租赁物情况 |
质量符合约定或者承租人的使用目的R 存在瑕疵□ 具体情况： |
13. 租金支付情况 |
自 2018 年 4 月 日至 2018 年 7 月 15 日，按约定缴纳租金，已付第 1 期、
第 2 期租金 11993999 元，逾期但已支付租金 666999 元 明细： |
14. 逾期未付租金情况 |
自 2018 年 7 月 15 日 起， 开 始 欠 付 租 金， 截 至 2018 年 11 月 15 日， 欠 付租金 11127000 元、违约金 214093.50 元，滞纳金 元，损害赔偿 金 元，共计 11341093.5 元（暂计）
明细： |
| 15. 是否签订物的担保 （抵押、质押）合同 |
是R 签订时间：2018 年 4 月 3 日签订《抵押合同》
否□ |
| 16. 担保人、担保物 |
担保人：谢 ××
担保物：商品房一处，不动产权证为粤（2018）广州市不动产权第 ×× 号 |
| 17. 是 否 最 高 额 担 保 （抵押、质押） |
是□ 担保债权的确定时间：
担保额度： 否R |
| 18. 是否办理抵押、质 押登记 |
是R 正式登记R 预告登记□
否□ |
19. 是否签订保证合同 |
是□ 签订时间： 保证人：
主要内容： 否R |
| 20. 保证方式 |
一般保证 □ 连带责任保证□ |
| 21. 其他担保方式 |
是□ 形式： 否R |
22. 请 求 承 担 责 任 的 依据 |
合同约定：《融资租赁合同》第一条、第三条、第十一条
法律规定：《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、第一百零七 条，《中华人民共和国物权法》第一百七十九条，《中华人民共和国担保法》 第三十三条 |
| 23. 其他需要说明的内 容（可另附页） |
|
| 24. 证据清单（可另附 页） |
|
| 对纠纷解决方式的意愿 |
| 是否了解调解作为非诉 讼纠纷解决方式，能 及时、高效、低成本、 不伤和气地解决纠纷 |
了解□ 不了解□ |
是否了解先行调解解 决纠纷的好处 |
1. 立案后选择先行调解的，可以很快启动调解程序。如不同意调解，法院 将依程序开庭审理案件，但可能需要经过较长一段时间的排期等待，且审 理、执行周期相对较长。
了解□ 不了解□
2. 选择先行调解，调解成功且自动履行的免交诉讼费用，申请司法确认的 不交纳诉讼费用，要求出具调解书的减半交纳诉讼费用。
了解□ 不了解□
3. 首次调解不成功，但仍有继续调解意愿的，可以选择更换调解组织和调 解员再进行调解。调解无法达成一致意见的，法院将依程序排期开庭。
了解□ 不了解□
4. 依照法律规定，调解具有保密性要求，调解过程不公开，调解协议未经 当事人同意不得公开。
了解□ 不了解□
5. 调解达成的协议具有法律效力，可以依照法律规定申请司法确认，具有 强制执行效力。
了解□ 不了解□ |
是否考虑先行调解 |
是□ 否□
暂不确定，想要了解更多内容□ |
