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申请回避的决定书
()刑字第号
申请人(写明提出申请回避的当事人及其法定代理人的姓名和基本情况)______________。
本院在审理______人民检察院指控被告人______犯______罪(自诉案件写“自诉人______控诉被告______犯______罪”)一案中，申请人_______(写明申请人申请回避的审判人员或者书记员、翻译人员、鉴定人员等的姓名和申请其回避的理由)。
本院院长(或者本院审判委员会讨论)认为，_______(写明准许回避申请或者驳回回避申请的理由)。依照《中华人民共和国刑事诉讼法》第三十条第一款的规定，决定如下：
_______(写明决定结果)。
如不服本决定，可以向本院申请复议一次(准许回避申请的不写此句)。
____年____月____日
(院印)
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